Урогенитальный кандидоз
Кандидоз вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, которые относят к условно-патогенным микроорганизмам. Частота обнаружения этих микроорганизмов у здоровых женщин колеблется в пределах 8–12%, достигая в некоторых группах 30–40%. По эпидемиологическим данным, на протяжении жизни хотя бы один эпизод генитального кандидоза переносят 75% женщин и каждая вторая во время беременности.
Заболевание обусловлено не просто наличием грибов рода Candidа (насчитывающего более 190 видов), а их размножением в большом количестве. Для человека патогенными также могут быть и другие представители этого рода, такие как Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida pseudotropicalis, Сandida guilliermondi, Candida parapsilosis, Candida crusei.
Микробиология
Вегетативная форма гриба рода Candida образует клетки округлой или овальной формы, размеры которых составляют 1,5–10 мкм (псевдомицелий – 100–300 мкм). Дрожжеподобные грибы являются аэробами, положительно (в синий цвет) окрашиваются по Граму, обладают высокой ферментативной активностью и продуцируют многие витамины. На селективных средах (Сабуро) колонии гриба C. albicans вырастают в течение 3 дней. Они имеют округлую выпуклую форму с четкими границами, блестящую и гладкую поверхность. В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:
• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности эпителиальных клеток
• внедрение их в эпителий с нарушением целостности клеточной мембраны
• проникновение в субэпителиальное пространство, инвазия в соединительную ткань преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов
• врастание в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
Хотя возбудители кандидоза могут передаваться половым путем, в большинстве случаев кандидоз не связан с половыми контактами. Кандидоз не относится к венерическим болезням и рассматривается вместе с ними из-за сходной клинической картины.
Чаще всего кандидоз возникает при снижении общего и местного иммунитета. Как правило, в клинической практике возникновение кандидозной инфекции рассматривается как проявление дисбактериоза различных микроэкологических систем организма человека – полости рта, кишечника, полости влагалища, препуциального мешка у мужчин и т.д. Выявлено наличие ассоциативных связей грибов рода Candida с бактероидами, уреаплазмами, гарднереллами, протеями – типичными представителями дисбиотических процессов.
Факторы, способствующие развитию кандидоза
• прием антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов, кортикостероидов
• прием оральных контрацептивов
• внутриматочная контрацепция
• беременность (особенно последние 3 месяца беременности);
• ослабление общего иммунитета (из-за резкой смены климата, сильного эмоционального стресса)
• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция.
Вопреки традиционным представлениям, тесное нижнее белье не увеличивает риск кандидоза у женщин.
Клиника кандидоза
У женщин при этом заболевании обычно поражается влагалище и наружные половые органы, у мужчин – головка полового члена и крайняя плоть. Частота урогенитального кандидоза колеблется от 3 до 44%. Поражение кандидамикозом вульвы и влагалища составляет 75–80% всех кандидозов.
К симптомам урогенитального кандидоза у женщин относятся жжение и зуд в области наружных половых органов, белые творожистые выделения из влагалища, боль при половом акте, боль при мочеиспускании.
К симптомам урогенитального кандидоза у мужчин относятся жжение и зуд в области головки полового члена и крайней плоти, покраснение головки полового члена и крайней плоти, белый налет на головке полового члена, боль при половом акте, боль при мочеиспускании.
Различают три клинические формы урогенитального кандидоза:
• кандидоносительство
• острый урогенитальный кандидоз
• хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз
Для острой формы урогенитального кандидоза характерна ярко выраженная воспалительная реакция: гиперемия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.
Хроническая форма урогенитального кандидоза характеризуется длительностью заболевания более 2 месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофии тканей.
Существуют и малосимптомные формы урогенитального кандидоза, особенно часто они встречаются у больных, бесконтрольно применявших антибиотики и антимикотические препараты. Несмотря на наличие клинических и лабораторных данных, подтверждающих кандидоз, жалобы у пациентов, как правило, выражены минимально.
Диагностика кандидоза
Диагностика основана на клинической картине и, как правило, подтверждается результатами световой микроскопии. Способ окраски не важен, так как псевдомицелий, наличие бластоспор, крупные размеры элементов гриба позволяют легко отличить их от других представителей влагалищного биотопа.
Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам.
Выделяемые возбудители - дрожжеподобные грибы (род Candida, Cryptococcus и другие).
Материал для исследования - в зависимости от вида подозреваемой инфекции, исследуются моча, кал, мокрота, пункционные жидкости, гной, отделяемое ран, мазки, взятые из ротовой полости, верхних дыхательных путей, уха, вагины, уретры и др.
Исследование дает информацию:
• об отсутствии или наличии роста
• о количестве выросших в посеве грибов рода кандида и криптококков
• о видовой принадлежности
• о чувствительности к антимикотическим препаратам (если количество более 104 кое/тампон, грамм, мл)
Интерпретация результатов:
• В норме результат отрицательный.
• При бессимптомном носительстве - низкий титр (менее 10х4 кое/тампон).
• При патологии титр возбудителя более 10х4 кое/ тампон.
Определение ДНК Candida albicans (соскоб).
Качественное определение ДНК Candida albicans методом ПЦР. Определяемый фрагмент - участки уникальной последовательности гена Candida albicans. Специфичность определения - 98%. Чувствительность определения - не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл прошедшей обработку пробе.
Показания к назначению:
• Поражения кожи и слизистых во время антибиотикотерапии;
• Острые и хронические стоматиты;
• Воспалительные заболевания половых органов
Интерпретация результата «обнаружено»:
• В анализируемом образце биологического материала найден фрагмент ДНК, специфичный для Candida albicans;
• В анализируемом образце биологического материала в результате нарушения правил забора материала находится химическое соединение (мочевина), приводящее к регистрации ложноположительного результата;
• Положительные результаты на кандиду столь высокочувствительного метода, как ПЦР, надо сопоставлять с анамнезом и клинической картиной, поскольку часть женщин, не страдающих бактериальным вагинозом, имеют некоторое количество этих микробов во влагалищном секрете.
Интерпретация результата «не обнаружено»:
• В анализируемом образце биологического материала не найдено фрагментов ДНК, специфичных для Candida albicans;
• В анализируемом образце вследствие нарушения правил забора материала не содержится достаточного для проведения анализа количества эпителиальных клеток.
Антитела класса IgG к Candida albicans.
Показатель иммунного ответа, используемый в диагностике инвазивных форм кандидоза.
В зависимости от клинической картины выделяют 2 формы: поверхностный кандидоз кожи и слизистых и глубокий кандидоз, при котором возможно развитие системной инфекции с появлением Candida в крови и поражением внутренних органов. Клинически диагностика глубокого кандидоза затруднена: микробиологическое исследование крови на присутствие возбудителя часто дает отрицательный результат. Серологические тесты могут служить важным дополнением к микробиологическим методам диагностики инвазивного кандидоза. Определение IgG в крови дает положительный результат в большинстве случаев системного кандидоза (чувствительность и специфичность теста составляют около 80%). Но результатов серологического тестирования для подтверждения диагноза инвазивного кандидоза недостаточно. Положительный результат теста не исключает причин появления специфических IgG, обусловленных колонизацией слизистых (поверхностный кандидоз). Отрицательный результат теста достаточно веско свидетельствует против наличия глубокого кандидоза (негативная предсказательная ценность теста - 96%). Результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью у лиц с иммуносупрессией и нарушением образования антител. При сепсисе иммунитет может быть настолько ослаблен, что антитела к Candida в детектируемом количестве не образуются.
Интерпретация результатов:
Тест качественный, результаты выдаются в терминах «положительно», «отрицательно», «сомнительно».
Положительно:
• Системный (инвазивный) кандидоз.
• Кандидоз кожи и слизистых.
• Тяжелый вагинит.
• Колонизация слизистых Candida.
Отрицательно:
• Отсутствие инвазивного кандидоза.
• Отсутствие детектируемого уровня антител у лиц с иммуносупрессией.
Сомнительно:
Результат близок к пороговому значению, рекомендуется повторить исследование через 10 - 14 дней.
Лечение кандидоза
Противогрибковые препараты для лечения урогенитального кандидоза подразделяются на следующие группы:
• Полиены (натамицин, нистатин, леворин)
• Имидазолы (клотримазол, изоконазол, бифоназол, миконазол, эконазол, оксиконазол, тиоконазол, кетоконазол)
• Триазолы (флуконазол, итраконазол)
• Аллиламины (тербинафин)
• Препараты разных химических групп (флуцитозин, гризеофульвин, циклопирокс, хлорнитрофенол и др.)
Для терапии урогенитального кандидоза могут также применяться комбинированные препараты (Полижинакс, Клион Д, Нео-пенотран, Макмирор-комплекс, Кандид-Б, Тержинан).
Через 7–10 дней после окончания лечения обязательно проведение микроскопического и/или бактериологического контрольного обследования.
Обследование полового партнера при урогенитальном кандидозе необходимо, лечение – в зависимости от результатов проведенного обследования. При отсутствии клинических признаков заболевания лечение полового партнера необязательно.
Профилактика кандидоза сводится к назначению противогрибковых препаратов для местного или системного применения в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
