Опухоль предстательной железы
Врожденные факторы приводят к 8-10% случаев заболеваемости, причем этот процент выше у молодых пациентов. Различные эмбриональные мутации предрасполагают к трансформации нормальной простатической ткани в опухолевую. Кроме того, возможно важную роль играют и метаболические изменения в простатической ткани, такие как, снижение синтеза глутатион-S-транферазы и мутации андрогенных рецепторов (мест прикрепления мужского полового гормона к клетке предстательной железы), что предрасполагает к озлокачествлению.
Факторы риска опухоли предстательной железы.
• Возраст
• Расовая принадлежность
• Наследственность
• Рацион с высоким содержанием животных жиров.
Важен возраст пациента, т. к. чем человек старше, тем больше возрастает риск заболевания. Вероятно развитие заболевания у 1 из 8 мужчин от 60-до 70 лет.
Однако клинически значимая опухоль чаще поражает молодых мужчин в возрасте от 45 до 65 лет и именно у них она протекает более злокачественно. Эта категория пациентов является кандидатами для обязательного пристального наблюдения.
Так же важна генетическая предрасположенность, так как чаще заболевание поражает родственников. У пациентов с возможно наследственно обусловленными предпосылками развития опухоли предстательной железы, при анализе трёх поколений, выявляется как минимум три близких родственника также поражённых данным заболеванием. И чаще наследственно обусловленная опухоль предстательной железы манифестирует у мужчин моложе 55 лет и имеет более агрессивное течение.
Расовая принадлежность тоже имеет значение. Так представители негроидной расы чаще заболевают клинически значимой опухолью предстательной железы, чем представители других расовых групп. Вероятность развития опухоли предстательной железы значительно ниже у азиатов и выше у европейцев. Эти различия, возможно, обусловлены исторически сложившимся рационом питания, а именно, процентом содержания в нем жиров и природных антиоксидантов.
Так в рационе японцев содержится очень мало животных жиров, заболеваемость в Японии соответственно низка. Но если японец изменит свой рацион на западный, то это увеличит его шансы заболеть опухолью предстательной железы. Поэтому заболеваемость азиатов увеличивается при миграции в западные страны. Из природных антиоксидантов витамин А способствует снижению риска развития опухоли, а витамин Д к замедлению клинической манифестации (перехода из скрытой формы в явную). Зеленый чай, томаты обладают антиоксидантным действием, повышают синтез глутатион-S-трансферазы, что тоже снижает риск развития опухоли. Таким образом, снижение животных жиров в рационе, увеличение потребления природных антиоксидантов, являются основой профилактики развития опухоли предстательной железы.
Диагностика опухоли предстательной железы.
В начальной стадии опухоль предстательной железы не имеет выраженной
клинической симптоматики, что затрудняет его диагностику. Появляющееся
позже расстройство мочеиспускания может быть обусловлено и ДГПЖ. Но
если симптомы расстройств мочеиспускания и нарушения оттока мочи из
верхних мочевых путей обусловлены опухолью предстательной железы, это
часто говорит о распространённости процесса. Пациенты с запущенным
процессом также могут предъявлять жалобы на боли в костях и других
органах.Золотой стандарт диагностики заболевания - комбинация пальцевого ректального исследования и простатического специфического антигена (ПСА).
Мультифокальная биопсия является лучшей методикой для подтверждения и установления диагноза опухоли предстательной железы.
Рекомендуется производить пальцевое ректальное исследование и ПСА у всех мужчин старше 50 лет, даже если у них отсутствуют жалобы. Такая обширная диспансеризация позволяет выявить заболевание в ранней стадии, что позволяет провести эффективное лечение, пока опухоль не проросла за пределы капсулы железы. В США примерно четверть случаев асимптомной опухоли предстательной железы выявляется после подозрительного пальцевого ректального исследования. Поэтому важно выполнять биопсию простаты у всех мужчин с подозрением на опухоль при пальцевом ректальном исследовании, даже если уровень ПСА у них менее 2,5 нг/мл.
ПСА (простатический специфический антиген) - это белок, вырабатываемый простатическими клетками (эпителием и периуретральными железами). Далее он поступает в лимфу и кровоток, где находится в низкой концентрации в связанной и несвязанных формах. ПСА имеет высокий уровень при опухоли предстательной железы. Уровень ПСА крови может увеличиваться при различных манипуляциях и патологических состояниях предстательной железы: при массаже простаты, при биопсии простаты, при воспалении и инфаркте простаты и при ДГПЖ. Особенно важно для клиницистов вовремя распознать повышение уровня ПСА у молодых мужчин т. к. это характерно именно для опухоли.
Уровень общего ПСА может колебаться в зависимости от возраста.
Колебание допустимого уровня ПСА в зависимости от возраста пациента
Ранее считалось, что уровень
общего ПСА не должен превышать 4.0нг/мл, а у молодых мужчин 2.5нг/мл.
Однако в последнее время предлагают диагностировать не только общий
ПСА, но и плотность ПСА, уровень свободного ПСА, молекулярные формы ПСА.
Повышение свободного ПСА характерно для опухоли. При диагностике опухоли предстательной железы важен годовой прирост общего ПСА. Повышение ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год, практически во всех случаях связано с опухолью предстательной железы. Все эти тесты специфичности и чувствительности ПСА позволяют заподозрить опухоль предстательной железы наряду с пальцевым ректальным исследованием.
Подтверждает диагноз трансректальная мультифокальная биопсия простаты с ультразвуковым исследованием специальными датчиком, который вводится в прямую кишку. Это ультразвуковое исследование называется - ТРУЗИ.
При ТРУЗИ также можно заподозрить заболевание, так как в железе визуализируются характерные участки со сниженной плотностью ткани.
Когда больному устанавливается диагноз опухоли предстательной железы, необходимо четко определить стадию развития заболевания (стадировать опухоль). Это необходимо для выработки концепции лечения. Степень озлокачествления опухоли устанавливается при исследовании кусочков ткани простаты, взятой при биопсии. Оценка результатов такого исследования осуществляется по шкале Глисона. Чем выше сумма баллов Глисона, тем выше степень злокачественности процесса.
Также в диагностике опухоли предстательной железы применяется сканирование костей скелета, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
Сканирование костей скелета применяется для диагностики костных метастазов. Особенно велика вероятность их обнаружения при ПСА выше 40нг/мл.
KT и MPT достаточно низкоспецифичны и находят применение, когда сумма Глисона более 7, ПСА выше 20нг/мл, т.е., когда заболевание выходит за пределы капсулы предстательной железы. Это выполняют для выявления пораженных лимфатических узлов.
• динамическое наблюдение
• радикальная простатэктомия
• наружная лучевая и брахитерапия
• гормональная и химиотерапия
• криохирургия
Выбор лечебной программы зависит от возраста пациента, уровня его общего здоровья, клинической стадии болезни, распространения опухоли и степени ее озлокачествления. Подход к лечению больных опухолью предстательной железы должен быть сугубо индивидуальным. Обычно хирургическое лечение рекомендуется молодым телесно здоровым пациентам с локализованной формой опухоли. Гормональная терапия, часто в комбинации с лучевой, предлагается больным с опухолью большой распространённости, имеющей высокий ПСА.
Хотя диагноз опухоли предстательной железы на сегодняшний день выставляется довольно часто, только у 25% страдающих мужчин непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание. Поэтому у пациентов старше 80 лет рекомендуемый метод лечения - динамическое наблюдение, включающее в себя биопсию простаты и определение уровня ПСА.
Но с другой стороны 75% пациентов младше 65 лет умирают от опухоли предстательной железы при отсутствии радикального лечения. Также было установлено, что 50% пациентов с локализованной высоко дифференцированной опухолью предстательной железы живут более 15 лет от момента установления диагноза.
Радикальная простатэктомия.
Широкое внедрение пальцевого ректального обследования и ПСА при контроле мужского населения, привело к увеличению числа случаев выявления локализованной опухоли предстательной железы, причем задолго до ее клинических проявлений. Такие пациенты имеют чаще благоприятный прогноз. Идеальным кандидатом для радикальной простатэктомии является пациент моложе 70 лет, имеющий неотягощенный анамнез и локализованную опухоль.
Пациент, выбравший радикальную простатэктомию должен готовиться к ней. Отменяется аспирин, заготавливается кровь для возможного переливания во время или после операции. Обычно, после операции пациент проводит в стационаре 5-10 дней, после чего его выписывают домой, с обязательной явкой для удаления катетера из мочеиспускательного канала на 10-15 сутки.
Осложнения радикальной простатэктомии часто связаны с анестезиологическим пособием, венозным кровотечением во время операции, инфекционно-воспалительными процессами в послеоперационном периоде, послеоперационное сужение шейки мочевого пузыря. Недержание мочеиспускания и эректильная дисфункция также являются серьёзными следствиями хирургического лечения. Обычно недержание мочи исчезает в течение нескольких недель или месяцев после радикальной простатэктомии.
Лучевая терапия опухоли предстательной железы.
Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счёт поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. В лучевой терапии используется кобальт-60, вырабатывающий гамма-излучение при распаде изотопов. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения, зависимая от клинической стадии болезни от 64 до 72 Гр.
Наряду с дистанционным лучевым воздействием, в лечении РПЖ используется внутритканевая лучевая или брахитерапия. Источники излучения, введённые непосредственно в опухоль, сильнее воздействуют на пораженные ткани. Применяется изотоп радиоактивного йода (I-125). При начальных стадиях заболевания имеет место высокая выживаемость, сравнимая с результатами радикальной простатэктомии.
Курс брахитерапии обычно достаточно короток, а дистанционного лучевого воздействия в среднем составляет 5-6 недель. Часто предшествующая гормональная терапия опухоли позволяет уменьшить объём пораженных тканей до проведения лучевого воздействия. Результаты позитивного постлучевого воздействия варьируются от 20 до 97%. Уровень ПСА в сыворотке крови больных опухолью предстательной железы после успешного курса облучения варьирует от 0.2 нг/мл до 1.0 нг/мл.
Также лучевая терапия может использоваться при лечении опухоли предстательной железы с метастазами в костную ткань. Сканирование костей скелета позволяет выявить метастатические костные очаги за счёт накопления технеция-99 дифосфоната в очагах костного поражения. При облучении используются жидкие изотопы фосфор-32 и стронций-89. Применение этих препаратов задерживает появление новых очагов поражения. Из побочных эффектов распространены патологические переломы.
После лучевой терапии часто возникают постлучевые циститы и проктиты, вызывающие соответствующие симптомы – расстройства мочеиспускания и запоры. Также у 30 -60% пациентов развивается эректильная дисфункция. Недержание мочеиспускания и сужение мочеиспускательного канала встречается у 5% мужчин в постлучевом периоде. Также возможны кровотечения из прямой кишки и мочевого пузыря, ректоуретральные и ректовезикальные свищи. Лучевая терапия сопряжена с неизбежным в последующем развитием осложнений. Однако неоспоримый позитивный эффект этого вида лечения, составляющий от 20% до 93%, заставляет и дальше все больше увеличивать дозы облучения. Это лечение особенно показано пожилым пациентам с отягощенным анамнезом.
Гормональная терапия.
Гормонально чувствительные клетки в предстательной железе обнаруживаются практически у всех пациентов с опухолевым процессом. Эти клетки исключительно чувствительны к мужскому половому гормону, который стимулирует их рост и развитие патологического процесса. Целью гормональной терапии является максимальное снижение в организме уровня мужского полового гормона (андрогенная депривация). Основным источником мужского полового гормона в мужском организме являются клетки Лейдига в яичках, а также клетки коры надпочечников.
Существует несколько способов андрогенной депривации:
• Хирургическая кастрация
• Медикаментозная кастрация:
1. Использование эстрогенов
2. Использование аналогов рилизинг-лютеинизирующего гормона
3. Использование стероидных антиандрогенов
Гормональная терапия применяется у большинства мужчин с местнорапространённой опухолью предстательной железы. Повышение ПСА выше 20нг/мл свидетельствует о вовлечении в онкологический процесс лимфоидной ткани. Высокий индекс Глисона (8-9 баллов) также является достаточно точным индикатором развития местнораспространённого и диссеминированного процесса.
Хирургическая кастрация является стандартной у таких пациентов, однако при ней не происходит депривации гормонов коры надпочечников.
Для большей эффективности может использоваться медикаментозная кастрация, хотя у используемых препаратов достаточно серьёзных много побочных эффектов (особенно у эстрогенов). Антиандрогенная терапия снижает либидо и потенцию. При значительном повышении уровня эстрогенов (женских половых гормонов) в сыворотке крови у многих пациентов развивается гинекомастия (увеличение грудных желез), хронический понос, печёночная недостаточность, сердечнососудистые расстройства, приливы.
Химиотерапия
Обычно в самом начале лечения у пациентов обнаруживается высокая эффективность гормонотерапии, уменьшается болевой синдром, снижается уровень ПСА, однако через 12-18 месяцев эти эффекты резко снижаются, наступает постепенная гормонорезистентность опухоли. Применяются различные препараты с достаточной эффективностью. Хороший клинический эффект достигается приблизительно у 20% больных.
Итак, каковы наиболее важные вопросы, которые Вам следует задать доктору для того, чтобы определится в выборе тактики лечения.
1. Каков уровень сывороточного простатического специфического антигена?
2. Были ли у Вас какие-либо сомнения после выполнения биопсии, когда патоморфологом был установлен диагноз опухоли простаты.
3. Касаясь данных биопсии простаты, какова сумма баллов по классификации Глисона?
Сколько биопсийных столбиков предстательной железы содержат злокачественные клетки?
4. Какова стадия моего заболевания? Является ли опухоль распространенной?
5. Если начать лечение, то каким оно будет, и каковы варианты?
6. Как будет развиваться заболевание без лечения?
Повышение свободного ПСА характерно для опухоли. При диагностике опухоли предстательной железы важен годовой прирост общего ПСА. Повышение ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год, практически во всех случаях связано с опухолью предстательной железы. Все эти тесты специфичности и чувствительности ПСА позволяют заподозрить опухоль предстательной железы наряду с пальцевым ректальным исследованием.
Подтверждает диагноз трансректальная мультифокальная биопсия простаты с ультразвуковым исследованием специальными датчиком, который вводится в прямую кишку. Это ультразвуковое исследование называется - ТРУЗИ.
При ТРУЗИ также можно заподозрить заболевание, так как в железе визуализируются характерные участки со сниженной плотностью ткани.
Когда больному устанавливается диагноз опухоли предстательной железы, необходимо четко определить стадию развития заболевания (стадировать опухоль). Это необходимо для выработки концепции лечения. Степень озлокачествления опухоли устанавливается при исследовании кусочков ткани простаты, взятой при биопсии. Оценка результатов такого исследования осуществляется по шкале Глисона. Чем выше сумма баллов Глисона, тем выше степень злокачественности процесса.
Также в диагностике опухоли предстательной железы применяется сканирование костей скелета, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
Сканирование костей скелета применяется для диагностики костных метастазов. Особенно велика вероятность их обнаружения при ПСА выше 40нг/мл.
KT и MPT достаточно низкоспецифичны и находят применение, когда сумма Глисона более 7, ПСА выше 20нг/мл, т.е., когда заболевание выходит за пределы капсулы предстательной железы. Это выполняют для выявления пораженных лимфатических узлов.
Лечение опухоли предстательной железы.
На сегодняшний день существуют различные методы лечения этого заболевания:• динамическое наблюдение
• радикальная простатэктомия
• наружная лучевая и брахитерапия
• гормональная и химиотерапия
• криохирургия
Выбор лечебной программы зависит от возраста пациента, уровня его общего здоровья, клинической стадии болезни, распространения опухоли и степени ее озлокачествления. Подход к лечению больных опухолью предстательной железы должен быть сугубо индивидуальным. Обычно хирургическое лечение рекомендуется молодым телесно здоровым пациентам с локализованной формой опухоли. Гормональная терапия, часто в комбинации с лучевой, предлагается больным с опухолью большой распространённости, имеющей высокий ПСА.
Хотя диагноз опухоли предстательной железы на сегодняшний день выставляется довольно часто, только у 25% страдающих мужчин непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание. Поэтому у пациентов старше 80 лет рекомендуемый метод лечения - динамическое наблюдение, включающее в себя биопсию простаты и определение уровня ПСА.
Но с другой стороны 75% пациентов младше 65 лет умирают от опухоли предстательной железы при отсутствии радикального лечения. Также было установлено, что 50% пациентов с локализованной высоко дифференцированной опухолью предстательной железы живут более 15 лет от момента установления диагноза.
Радикальная простатэктомия.
Широкое внедрение пальцевого ректального обследования и ПСА при контроле мужского населения, привело к увеличению числа случаев выявления локализованной опухоли предстательной железы, причем задолго до ее клинических проявлений. Такие пациенты имеют чаще благоприятный прогноз. Идеальным кандидатом для радикальной простатэктомии является пациент моложе 70 лет, имеющий неотягощенный анамнез и локализованную опухоль.
Пациент, выбравший радикальную простатэктомию должен готовиться к ней. Отменяется аспирин, заготавливается кровь для возможного переливания во время или после операции. Обычно, после операции пациент проводит в стационаре 5-10 дней, после чего его выписывают домой, с обязательной явкой для удаления катетера из мочеиспускательного канала на 10-15 сутки.
Осложнения радикальной простатэктомии часто связаны с анестезиологическим пособием, венозным кровотечением во время операции, инфекционно-воспалительными процессами в послеоперационном периоде, послеоперационное сужение шейки мочевого пузыря. Недержание мочеиспускания и эректильная дисфункция также являются серьёзными следствиями хирургического лечения. Обычно недержание мочи исчезает в течение нескольких недель или месяцев после радикальной простатэктомии.
Лучевая терапия опухоли предстательной железы.
Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счёт поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. В лучевой терапии используется кобальт-60, вырабатывающий гамма-излучение при распаде изотопов. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения, зависимая от клинической стадии болезни от 64 до 72 Гр.
Наряду с дистанционным лучевым воздействием, в лечении РПЖ используется внутритканевая лучевая или брахитерапия. Источники излучения, введённые непосредственно в опухоль, сильнее воздействуют на пораженные ткани. Применяется изотоп радиоактивного йода (I-125). При начальных стадиях заболевания имеет место высокая выживаемость, сравнимая с результатами радикальной простатэктомии.
Курс брахитерапии обычно достаточно короток, а дистанционного лучевого воздействия в среднем составляет 5-6 недель. Часто предшествующая гормональная терапия опухоли позволяет уменьшить объём пораженных тканей до проведения лучевого воздействия. Результаты позитивного постлучевого воздействия варьируются от 20 до 97%. Уровень ПСА в сыворотке крови больных опухолью предстательной железы после успешного курса облучения варьирует от 0.2 нг/мл до 1.0 нг/мл.
Также лучевая терапия может использоваться при лечении опухоли предстательной железы с метастазами в костную ткань. Сканирование костей скелета позволяет выявить метастатические костные очаги за счёт накопления технеция-99 дифосфоната в очагах костного поражения. При облучении используются жидкие изотопы фосфор-32 и стронций-89. Применение этих препаратов задерживает появление новых очагов поражения. Из побочных эффектов распространены патологические переломы.
После лучевой терапии часто возникают постлучевые циститы и проктиты, вызывающие соответствующие симптомы – расстройства мочеиспускания и запоры. Также у 30 -60% пациентов развивается эректильная дисфункция. Недержание мочеиспускания и сужение мочеиспускательного канала встречается у 5% мужчин в постлучевом периоде. Также возможны кровотечения из прямой кишки и мочевого пузыря, ректоуретральные и ректовезикальные свищи. Лучевая терапия сопряжена с неизбежным в последующем развитием осложнений. Однако неоспоримый позитивный эффект этого вида лечения, составляющий от 20% до 93%, заставляет и дальше все больше увеличивать дозы облучения. Это лечение особенно показано пожилым пациентам с отягощенным анамнезом.
Гормональная терапия.
Гормонально чувствительные клетки в предстательной железе обнаруживаются практически у всех пациентов с опухолевым процессом. Эти клетки исключительно чувствительны к мужскому половому гормону, который стимулирует их рост и развитие патологического процесса. Целью гормональной терапии является максимальное снижение в организме уровня мужского полового гормона (андрогенная депривация). Основным источником мужского полового гормона в мужском организме являются клетки Лейдига в яичках, а также клетки коры надпочечников.
Существует несколько способов андрогенной депривации:
• Хирургическая кастрация
• Медикаментозная кастрация:
1. Использование эстрогенов
2. Использование аналогов рилизинг-лютеинизирующего гормона
3. Использование стероидных антиандрогенов
Гормональная терапия применяется у большинства мужчин с местнорапространённой опухолью предстательной железы. Повышение ПСА выше 20нг/мл свидетельствует о вовлечении в онкологический процесс лимфоидной ткани. Высокий индекс Глисона (8-9 баллов) также является достаточно точным индикатором развития местнораспространённого и диссеминированного процесса.
Хирургическая кастрация является стандартной у таких пациентов, однако при ней не происходит депривации гормонов коры надпочечников.
Для большей эффективности может использоваться медикаментозная кастрация, хотя у используемых препаратов достаточно серьёзных много побочных эффектов (особенно у эстрогенов). Антиандрогенная терапия снижает либидо и потенцию. При значительном повышении уровня эстрогенов (женских половых гормонов) в сыворотке крови у многих пациентов развивается гинекомастия (увеличение грудных желез), хронический понос, печёночная недостаточность, сердечнососудистые расстройства, приливы.
Химиотерапия
Обычно в самом начале лечения у пациентов обнаруживается высокая эффективность гормонотерапии, уменьшается болевой синдром, снижается уровень ПСА, однако через 12-18 месяцев эти эффекты резко снижаются, наступает постепенная гормонорезистентность опухоли. Применяются различные препараты с достаточной эффективностью. Хороший клинический эффект достигается приблизительно у 20% больных.
Итак, каковы наиболее важные вопросы, которые Вам следует задать доктору для того, чтобы определится в выборе тактики лечения.
1. Каков уровень сывороточного простатического специфического антигена?
2. Были ли у Вас какие-либо сомнения после выполнения биопсии, когда патоморфологом был установлен диагноз опухоли простаты.
3. Касаясь данных биопсии простаты, какова сумма баллов по классификации Глисона?
Сколько биопсийных столбиков предстательной железы содержат злокачественные клетки?
4. Какова стадия моего заболевания? Является ли опухоль распространенной?
5. Если начать лечение, то каким оно будет, и каковы варианты?
6. Как будет развиваться заболевание без лечения?
