Анатомия яичек.
Яички - орган мужской репродуктивной системы. Яички здорового мужчины
представляют собой парные овоидные образования, несколько сплющенные по
медиальной поверхности, имеющие массу 20-30 г. Яичко окружено 7
оболочками: кожа мошонки, мясистая оболочка, наружная семенная фасция,
фасция мышцы поднимающей яичко, мышца, поднимающая яичко,
внутренняя семенная фасция, влагалищная оболочка яичка.
Рис. 1. Яичко и его оболочки (из атласа анатомии Р.Д.Синельникова, 1979)
Паренхима яичка окружена неэластической, напоминающей матовое стекло,
белочной оболочкой. Тесно сращенной с ней является собственная
влагалищная оболочка, окружающая также и придаток яичка. Вместе со
своим париетальным листком оболочка образует полость, содержащую
небольшое количество жидкости. В этой полости при патологических
условиях могут образовываться скопления жидкости.
В яичке насчитывается 250-300 долек, в каждой из которых находится 2-4
извитых семенных канальца. В средостении они переходят в более тонкие
прямые семенные канальцы скопление которых образует галлерову сеть
яичка. В средостении яичка из сети его канальцев формируются 12-18
тонких коротких выносящих канальца, которые входят в головку придатка.
Рис. 2. Строение яичка (адаптировано из F.Jockenhovel. Male Hypogonadism, 2004)
Основной структурно-функциональной единицей яичка является извитой
семенной каналец. Он имеет диаметр 0,2-0,3 мм, и при длине дольки 2-3
см длина канальца составляет не меньше 30-35 мм.
В соединительной ткани, разделяющей извитые семенные канальцы,
вкраплены группами полигональные клетки Лейдига, всю совокупность
которых иногда обозначают термином интерстициальная железа, связывая с
этой последней внутрисекреторную активность яичка - образование
тестостерона.
Рис. 3. Схематичное изображение строения семенного канальца (адаптировано из F.Jockenhovel Male Hypogonadism, 2004)
Необходимо выделить несколько основных заболеваний яичка:
- воспаление яичек (орхоэпидидимит)
- травма яичек
- опухоли яичек
Острое воспаление яичка и его придатка – орхоэпидидимит
Самая распространенная причина орхоэпидидимита
– половые инфекции – микоплазмы, хламидии гонорея,
трихомониаз и др. и вирусы (герпес, цитомегаловирус, вирус папилломы
человека, вирусы гриппа, вирус паротита). Воспаление яичка и его
придатка может вызвать и кишечная палочка (Е. coli), протей,
стафилококк. Также это воспаление может вызвать и неполный
перекрут яичка и его придатка.
Предрасполагающие факторы орхоэпидидимита:
• злоупотребление алкоголем;
• переохлаждение;
• перегревание;
• травма мошонки
Некоторые заболевания (геморрой, варикоз, проктит) и операции (аденомэктомия).
Признаки острого воспаления яичка и его придатка:
• выраженные боли, чаще с одной стороны мошонки;
• отек, покраснение кожи мошонки;
• увеличение, резкая болезненность яичка;
• высокая температура тела (иногда выше 39 град.);
• могут быть болезненные мочеиспускания, если в процесс вовлечен мочеиспускательный канал.
Лечение обязательно у уролога, т.к. это заболевание даже при
квалифицированном лечении может привести к бесплодию. Двухстороннее
воспаление яичек может привести к снижению выработки мужского полового
гормона тестостерона.
При обследовании обязательно исследуются мазки из уретры на инфекции,
передающиеся половым путем, производятся анализы крови на сифилис,
СПИД, гепатиты, делается анализ мочи. Обязательно проводится УЗИ
органов мошонки.
После излечения острого орхоэпидидимита часто в придатке яичка остается
болезненное уплотнение, при настойчивых болях рекомендуется его
оперативное лечение.
Профилактика острого орхоэпидидимита:
• избегать случайных половых связей;
• экстренная профилактика случайных половых связей;
• лечение выявленных инфекций, передающихся половым путем, лечение простатита;
• избегать переохлаждения и травм мошонки.
Прогноз при своевременном начале лечения благоприятный. Клиника
Андрологии оснащена всем необходимым оборудованием и
специализируется на лечении этого заболевания.
Травмы мошонки
Закрытые травмы – без нарушения целостности кожи.
Открытые травмы – с нарушением целостности кожи.
Закрытые травмы:
Закрытые повреждения возникают при непосредственном ударе по мошонке и
сдавлении органа (при бытовой, спортивной, производственной и других
видах травм). Сдавление имеет место при сексуальных контактах, но
возможно и при других видах травмы, при завалах в шахтах, транспортных
авариях и пр.
Для диагностики повреждений мошонки чаще всего применяют ультразвуковое исследование.
1. Ушибы мошонки – могут проявляться:
- кровоизлияниями в кожу мошонки (кровоподтек);
- значительным скоплением крови между оболочками мошонки (гематома);
- ушибы яичка и придатка;
- разрыв, раздавление, размозжение яичка и придатка. При закрытых
травмах встречается реже, чем при открытых, т.к.гематома защищает яичко
от значительной травмы.
2. Кровоподтек достаточно быстро рассасывается, не требует специального лечения.
3. При гематоме мошонка увеличена в размерах, умеренно болезненная.
Гематома требует оперативного лечения – вскрытия гематомы и
дренаж (освобождение от крови).
4. Ушибы яичка и придатка более болезненны, могут потребовать постельного режима.
5. Разрывы, размозжение яичка требует оперативного лечения, это очень тяжелая травма, лечение стационарное.
Открытые травмы мошонки
- раны кожи (разрывы, разрезы, ожоги), не проникающие в полость мошонки. Тяжесть травмы зависит от размеров раны.
- проникающие раны мошонки без травмы яичка.
- проникающие раны мошонки с разными степенями травм яичка вплоть до его размозжения и отрыва.
Все открытые травмы мошонки требуют хирургического лечения. Особенно
тяжелы - проникающие травмы с повреждением яичка и придатка. Травмы
мошонки с повреждением яичка вызывают нарушения функции яичка, его
придатка, семявыносящего протока и могут привести к бесплодию.
Укушенные раны мошонки
Если укушенная рана мошонки нанесена животными,
прежде всего собаками (енотовидными, лисицами и др.), то обязательно
вводят вакцину от бешенства или иммуноглобулин. Если это поверхностная
рана, не требующая оперативного лечения, то проводят консервативное
лечение.
Частые ушибы мошонки, хроническая травма мошонки
Частые ушибы мошонки, хроническая травма (тряска, вибрация,
сдавливание, перегревание) могут привести к нарушению гормональной
функции яичка и выработке сперматозоидов.
Лечение травм мошонки зависит от характера травмы, продолжительности и сложности лечения.
Опухоли яичка
На момент обращения к врачу только у 40% больных объемный процесс
ограничен только яичком; у большинства пациентов лечение начинается при
наличии метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов
(40%) и отдаленных метастазов (20%). По данным Б.П.Матвеева (2001),
ситуация представляется еще более мрачной - из 798 больных с опухолью
яичка, направленных в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, только 155 (19,5%)
поступили в I и II стадии
заболевания.
Одной из главных причин поздней диагностики опухолей яичка является
свойственное молодым людям стремление скрывать врожденные дефекты и
возникающие недуги, особенно, если это касается столь интимной
локализации, как половые
органы.
Опухоли яичка в ранних стадиях не сопровождаются болями или
другими неприятными субъективными симптомами, в связи, с чем долго не
возникает дополнительных стимулов для обращения к врачу. В ряде случаев
играет роль отсутствие у пациентов элементарных медицинских знаний и
невнимательное отношение к своему
здоровью.
Опухоли яичка являются редким заболеванием и поэтому недостаточно
хорошо известны врачам общей практики, хирургам поликлиник и
медицинских комиссий при военкоматах. Естественно, что, выявив
патологию мошонки, врач в первую очередь думает о банальных процессах -
водянке, кровоизлиянии в полость яичка, воспалении яичка и его
придатка, перекруте семенного канатика или придатка яичка. При этом не
всегда выполняются исследования, непосредственно направленные на
диагностику злокачественного новообразования (УЗИ мошонки, забрюшинных
лимфатических узлов, почек и печени, анализ крови с целью определения
уровня опухолевых маркеров, рентгенологическое исследование органов
грудной
клетки).
При осмотре пациента и изучении анамнеза часто не уделяется должного
внимания процессам, именуемым эпидемиологическими факторами риска
развития опухолей яичка. К числу таких факторов рекомендуется относить
неопущение, атрофию или гипотрофию яичка с уменьшением его объема <
12 мл, синдром Клайнфельтера, новообразования яичка у кровных
родственников (отца и братьев), опухоль противоположного яичка, а также
бесплодие.
Роль травмы мошонки и вирусного орхита после эпидемического паротита в
анамнезе убедительно не доказана, хотя не исключается, что эти факторы
могут иметь значение как причина атрофии гонад. Изучается возможная
этиологическая роль инфицирования вирусом иммунодефицита
человека.
Вопрос о патогенетических механизмах, связывающих крипторхизм и опухоли
яичка, во многом остается неизученным. В яичке, задержавшемся в паховом
канале, опухоли яичка развиваются приблизительно в 2% случаев. При
внутрибрюшной задержке яичка опухоли возникают значительно чаще, чем
при задержке яичка в паховом канале. Вероятность развития опухоли
уменьшается, если низведение яичка было выполнено до наступления
половой зрелости. Если яичко расположено в паховом канале, легко
доступно исследованию и если сохранена его эндокринная функция,
рекомендуется ограничиться наблюдением. Если яичко находится в брюшной
полости и не может быть подвергнуто адекватному исследованию или
низведению, его рекомендуется удалить. Риск развития опухоли яичка у
страдающих крипторхизмом существенно уменьшается, если успешное
низведение выполнено в возрасте до 11 лет; в случае неудачной операции
авторы рекомендуют повторную попытку низведения яичка или его удаление.
При выявлении крипторхизма у взрослых удаление яичка рекомендуется как
основной метод лечения во всех случаях, когда нет серьезных
психологических или косметических препятствий.
Клиническая картина опухолей яичка.
В типичных случаях опухоль определяется как участок уплотнения ткани
яичка и на начальных стадиях обычно не вызывает болей. Тем не менее,
упорные боли в мошонке могут быть ранним признаком злокачественного
новообразования и должны рассматриваться как показание для
ультразвукового исследования, даже при отсутствии пальпаторных
изменений. По мере роста опухоли появляется асимметрия мошонки; яичко и
его придаток сливаются в единый конгломерат, граница между ними
стирается. Со временем опухолевая инфильтрация может распространяться
на семенной канатик, что сопровождается его утолщением и уплотнением.
Опухоль может развиваться на фоне скопления жидкости в оболочках
яичка.
Пальпировать пораженные метастазами забрюшинные лимфатические узлы
удается только при их значительном увеличении. Чаще других пальпаторно
определяются метастатически измененные надключичные лимфатические узлы.
У больных, перенесших в прошлом операции в пахово-мошоночной области,
лимфоотток от яичка извращается, в связи с чем сравнительно рано может
появляться увеличение паховых лимфатических узлов.
Диагностика опухолей яичка
Наиболее заметная роль в диагностике опухолей яичка и оценке степени
распространения процесса принадлежит ультразвуковому исследованию. В
целом, чувствительность ультразвукового метода в распознавании
тестикулярных опухолей приближается к 100/6. Выполнение ультразвукового
исследования яичек считается обязательным во всех случаях, если у
молодого мужчины выявлены либо признаки забрюшинной опухоли, либо
метастазы во внутренних органах, либо повышенный уровень хорионического
гонадотропина и/или
альфа-фетопротеина.
Магнитно-резонансная томография мошонки при опухолях яичка
демонстрирует чувствительность и специфичность, приближающиеся к
95-100%, однако широкое практическое использование метода вряд ли может
быть оправдано из-за его высокой
стоимости.
Исключительно важный вклад в диагностику опухолей яичка вносит
исследование сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП),
бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека ((3-ХГ) и
лактатдегидрогеназы (ДДГ). Повышение уровня АФП и хорионического
гонадотропина отмечается приблизительно у 90% больных несеминомными
опухолями яичка. В то же время нормальный уровень маркеров не должен
рассматриваться как аргумент, исключающий диагноз опухоли
яичка.
Однако при интерпретации результатов анализа всегда следует помнить,
что повышение уровня АФТ может отмечаться при других заболеваниях -
гепатоцеллюлярном раке, опухолях желудка, желчного пузыря,
поджелудочной железы, легких. Уровень ХГ может повышаться также при
новообразованиях поджелудочной железы, печени, желудка, легких,
молочной железы, почек. Считается, что чувствительность и специфичность
ЛДГ для опухолей яичка невысока; в качестве реального признака опухоли
можно рассматривать повышение концентрации ЛДГ в сыворотке крови
>2000 МЕ/л. ЛДГ отражает степень деструкции тканей, пропорциональна
массе новообразования и может быть использована для прогнозирования
течения болезни.
Орхофуникулэктомия
Важнейшим этапом диагностики и первым шагом в лечении, как правило,
является удаление пораженного яичка с тщательным гистологическим
исследованием операционного материала. Рекомендации Европейской
Ассоциации Урологов (2005) допускают в исключительных случаях при
наличии диссеминированного опухолевого процесса и угрожающих жизни
метастазов начинать лечение с упреждающей химиотерапии, отложив
выполнение орхофуникулэктомии до момента стабилизации состояния
больного.
Карцинома in situ
Весьма своеобразным процессом, в том числе и в отношение диагностики,
является герминогенная внутрипротоковая неоплазия, именуемая также
гоноцитомой in situ или карциномой in situ (CIS). CIS не имеет
характерных симптомов и не может быть выявлена в ходе клинического
обследования. Единственным методом прижизненной диагностики CIS
является гистологическое исследование ткани яичка, полученной в
результате орхиэктомии или биопсии. Согласно рекомендациям Европейской
Ассоциации Урологов (2005), биопсию для исключения контралатеральной
CIS следует выполнять только у больных моложе 30 лет при объеме яичка
<12 мл и при наличии крипторхизма в анамнезе.
Лучевая диагностика опухоли яичка
Лечение больных ГО яичка планируется на основе достоверных сведений о
морфологической структуре новообразования и стадии процесса. На этапе
установления клинической стадии ведущая роль принадлежит методам
лучевой диагностики.
Самым доступным и самым недорогим методом оценки состояния забрюшинных
лимфатических узлов, печени и почек является ультразвуковое
исследование. Точность метода при метастазах больших размеров
приближается к
90%.
Наиболее совершенным методом визуализации очагов метастатического
поражения как ниже, так и выше диафрагмы является компьютерная
томография (КТ). Наряду с этим, выполнение обычного рентгенологического
исследования грудной клетки до настоящего времени рекомендуется в
качестве обязательной диагностической процедуры у всех больных с
опухолью
яичка.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), по мнению большинства
исследователей, не продемонстрировала существенных преимуществ перед КТ
в оценке состояния пораженных лимфатических узлов и, как правило, может
не выполняться.
Совершенствование химиотерапии и улучшение выживаемости больных с
опухолями яичка привело к тому, что за последние два десятилетия особую
актуальность приобрели проблемы, связанные с возможностью для пациентов
иметь детей после завершения лечения. Восстановление сперматогенеза в
различные сроки после окончания химиотерапии наблюдается, по меньшей
мере, у 50% больных, однако индивидуальное предсказание возможности
стать отцом для каждого пациента остается трудной задачей. Исходя из
этого, большинство онкологов единодушно считают, что криопрезервация
спермы должна стать стандартной процедурой у больных репродуктивного
возраста. Вопрос о необходимости консервации спермы должен быть
обсужден с пациентом и спланирован на диагностическом этапе. Поэтому
нам представляется, что в статье, посвященной диагностике, вполне
уместно кратко осветить главные стороны проблемы. Рекомендуется
консервация 2-3 образцов спермы, полученных в период между
орхофуникулэктомией и началом лучевого или лекарственного лечения.
Сперма замораживается с помощью жидкого азота и помещается на хранение
в условиях специально оборудованных банков. После завершения лечения
при необходимости сохраненный материал может быть использован для
искусственного оплодотворения. Считается, что обращаться к
консервированному генетическому материалу чаще приходится в тех
случаях, когда у пациента до начала лечения по поводу опухоли яичка
было отмечено снижение концентрации сперматозоидов в семенной жидкости
(<5xЮ6/мл) и повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
в сыворотке крови (>12 ME/ л).
В заключение, считаем необходимым отметить, что описанные выше методы
клинической, лучевой и серологической диагностики, используемые для
первичного распознавания и уточнения стадии опухоли яичка, играют
ведущую роль в своевременном выявлении рецидивов болезни и составляют
основу системы диспансерного наблюдения за больными после лечения.