Первичный врожденный гипогонадизм и нарушения половой дифференцировки
Половая дифференцировка — последовательный и упорядоченный процесс. Хро¬мосомный пол, формирующийся в момент оплодотворения, определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь обусловливает развитие фенотипичес¬кого пола, предполагающего образование мужского или женского мочеполового ап¬парата. Изменения на любом этапе этого процесса во время эмбриогенеза приводят к нарушениям половой дифференцировки. К известным причинам нарушения полового развития относятся изменения окружающей среды, несемейные аберрации половых хромосом, врожденные пороки развития многофакторного генеза, а также наследственные дефекты, обуслов¬ленные мутациями одиночных генов. Ограниченность знаний позволяет дать лишь эмпирическую оценку характеру физио¬логических нарушений при некоторых дефектах.
Нормальная половая дифференцировка
Нормальная половая дифференцировка: а - внутренние половые органы; б - наружные половые органы.
На первом этапе половой дифференцировки устанавливается хромосомный пол: пол гетерогаметы (XY) - мужской, а гомогаметы (XX) - женский.
Затем примерно до 40-го дня беременности эмбрионы обоего пола развиваются одинаково.
Вторая стадия половой дифференцировки заключается в превращении недифференцированных гонад в яички или яичники. Дифференцировка гонад в яички опосредуется генами Y-хромосомы, один из которых либо идентичен гену, кодирующему HY-антиген, либо тесно сцеплен с ним. За¬вершающий процесс - трансляция гонадного пола в фенотипический пол - зависит от типа образовавшихся гонад плода и их эндокринной секреции. Развитие фенотипического пола приводит к формированию мужского и женского мочеполового аппарата.
Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков, ко¬торые на ранних стадиях эмбрионального развития обоих полов расположены рядом.
У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичка, ссмявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают.
У эм¬брионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют.
Наружные гениталии и уретра у плодов обоего пола развиваются из общей закладки - урогенитального синуса и полового бугорка, складок и вздутий.
Урогенитальный синус у плода муж¬ского пола дает начало предстательной железе и простатической части уретры, а у плода женского пола - уретре и части влагалища.
Из полового бугорка образуется головка по¬лового члена у плодов мужского пола и клитор у плодов женского пола. Урогенитальные вздутия превращаются в мошонку или большие половые губы, а половые складки — в малые половые губы или сливаются, образуя мужскую уретру и ствол полового члена.
Если яички отсутствуют, как, например, у нормальных эмбрионов женского пола или у мужских зародышей, кастрированных до начала фенотипической дифференцировки, развитие фенотипического пола происходит по женскому направлению. Таким образом, маскулинизация плода - это положительный результат действия гормонов эмбриональ¬ных половых желез, тогда как развитие по женскому типу не требует присутствия гонад. Половой фенотип в норме соответствует хромосомному полу. Иными словами, хромосом¬ный пол определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь контролирует феноти¬пический пол.
Классификация первичного гипогонадизма и нарушений полового развития у мужчин.
I. Нарушения хромосомного пола
• Синдром Клайнфелтера
• Синдром Ла Шапелля (мужчины с кариотипом XX)
• Синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия гонад)
• Смешанная дисгенезия гонад
• Истинный гермафродитизм
• Синдром ХYY
II. Нарушения гонадного пола
• Чистая дисгенезия гонад
• Синдром отсутствия яичек
• Синдром Нунан
III. Нарушения фенотипического пола
Женский псевдогермафродитизм
• Врожденная гиперплазия надпочечников
• Женский псевдогермафродитизм вненадпочечникового генеза
• Нарушения развития мюллеровых протоков
Мужской псевдогермафродитизм
• Нарушения синтеза андрогенов
• Нарушения действия андрогенов
• Синдром персистенции мюллеровых протоков
IV. Изолированные нарушения развития мужских гениталий и репродуктивной функции.
V. Нарушения половой дифференцировки вследствие генных мутации аутосом или вследствие воздействия эмбриотоксических факторов.
