Первичный приобретённый гипогонадизм
Яички в значительно большей степени подвержены воздействию неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, чем другие ткани организма. Причинами повышенной ранимости яичек часто является их тканевая специфика.
• Во-первых, образование сперматозоидов и стероидных гормонов – это биологически очень активные процессы, а, как известно, такие процессы наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов.
• Во вторых, процесс образования сперматозоидов возможен только при температуре на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. Поэтому воспалительные заболевания органов мошонки, лихорадки, венозный застой, неопущение яичек в мошонку – все факторы, приводящие к перегреву яичек – вызывают значительные, а иногда и необратимые, нарушения тестикулярной ткани.
• В третьих, ткань яичка не обладает иммунологической толерантностью, иммунная система воспринимает ткань яичка, как чужеродную. Поэтому при нарушении гематотестикулярного барьера легко развивается аутоиммунный воспалительный процесс. Причиной нарушений гематотестикулярного барьера может являться воспалительный процесс, травма, операция, нарушения кровообращения в яичке.
Чаще всего в первую очередь страдает спермообразующая функция и структуры семенных канальцев и клеток Сертоли. Далее при длительном воздействии повреждающего фактора нарушается гормонпродуцирующая функция яичек с постепенным развитием андрогенной недостаточности.
Степень нарушения гипоталамо-гипофизарной системы зависит от степени и локализации повреждения элементов яичек. В случае преимущественного нарушения спермообразующей функции - повышается уровень фолликулостимулирующего гормона и сохраняется нормальный уровень лютеинизирующего гормона. При недостаточности гормонпродуцирующей функции и клеток Лейдига – повышается уровень лютеинизирующего гормона. Изменения в системе гипофиз - яички могут быть обратимыми или стойкими в зависимости от степени повреждения, длительности воздействия и возраста пациента.
Причины первичного приобретенного гипогонадизма разнообразны.
Классификация первичного приобретённого гипогонадизма:
1. Первичная приобретенная недостаточность герминативного эпителия
(ложный синдром Клайнфелтера).
2. Первичная приобретенная недостаточность клеток Лейдига.
3. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие двухстороннего крипторхизма.
4. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие двухстороннего орхита или орхоэпидидимита.
5. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие травматического поражений яичек.
6. Первичный приобретённый гипогонадизм токсического поражения яичек:
- под воздействием инфекционной интоксикации (малярийной, туберкулезной, септической, на фоне скарлатины и пневмонии)
- под воздействием химических агентов, в том числе производственных
- под воздействием лекарственных препаратов
- под воздействием бытовых интоксикаций (алкогольных и наркотических)
7. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия проникающей радиацией.
8. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие патологии внутренних органов.
9. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия факторов окружающей среды:
- повышения температуры окружающей среды
- переохлаждения
- вибрации
10. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушений кровообращения в яичках при хирургической патологии.
11. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушения иннервации яичка.
12. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия феминизирующих карцином.
Если первичный приобретенный гипогонадизм возникает в детском возрасте до пубертатного периода, то формируются типичные признаки евнухоидизма и формирования вторичных мужских половых признаков не происходит.
Когда функция яичек нарушается у взрослого мужчины, то у него постепенно уменьшается выраженность мужских половых признаков, выпадают волосы на теле, увеличивается масса тела, постепенно возникает импотенция: уменьшается либидо, снижается количество эрекций и объем спермы, возникает бесплодие.
Фенотип мужчин при различных формах первичного приобретенного гипогонадизма.
Клиническая картина соответствует истинному синдрому Клайнфелтера: больные высокого роста, евнухоидного телосложения, с проявлением гинекомастии (и без него), вторичные половые признаки недостаточно развиты. Яички маленькие, чаще плотные, размер полового члена - на нижней границе нормы. Интеллект сохранен.
Показатели гонадотропных и половых гормонов: высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, низкий или нормальный тестостерон, нормальный уровень лютеинизирующего гормона. Характерный внешний облик и высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, или обоих гонадотропинов, наводят на мысль о синдроме Клайнфелтера. Однако нормальный мужской кариотип 46XY и отрицательный половой хроматин позволяют заподозрить ложный синдром Клайнфелтера.
Проба с хорионическим гонадотропином обычно положительна, однако резервы тестикул значительно меньше, чем при гипогонадотропном гипогонадизме.
Биопсия яичка при ложном синдром Клайнфелтера точно соответствует таковой при истинном синдром Клайнфелтера: прогрессирующий гиалиноз семенных канальцев, их склерозирование с исчезновением генеративного эпителия. Интерстициальные эндокриноциты страдают меньше, иногда отмечают их аденоматозные скопления. Биопсия яичек является единственным дифференциально-диагностическим признаком отличающими его от других форм гипогонадизма.
Лечение в отношении плодовитости бесперспективно. При подозрении на ложный синдром Клайнфелтера в препубертатном и пубертатном возрасте необходима профилактика задержки пубертата и развития евнухоидизма. Заместительная терапия андрогенами показана при андрогенной недостаточности и жалобах на половую слабость.
2. Первичная приобретенная недостаточность клеток Лейдига.
Первичная приобретенная недостаточность тестикулярных эндокриноцитов сопровождается резким снижением продукции тестостерона, приводящего к повышению уровня лютеинизирующего гормона в крови. Секреция фолликулостимулирующего гормона остается нормальной или несколько повышенной, что свидетельствует о том, что канальцы остались интактными или пострадали в меньшей степени. У пациентов налицо все признаки гипогонадизма, к пубертатному периоду формируются евнухоидные черты, у взрослых - снижена фертильность. Дифференциальный диагноз с другими формами гипогонадизма основан на определении уровня тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Проба с хорионическим гонадотропином отрицательная. Кариотип 46XY, половой хроматин не определяется.
Лечение – заместительная терапия тестостероном с учетом степени андрогенной недостаточности и возраста.
3. Первичный приобретённый гипогонадизм, как последствие двухстороннего крипторхизма.
В настоящее время под термином «крипторхизм» подразумевается состояние, при котором одно или оба яичка к моменту рождения не опустились в мошонку. Крипторхизм при рождении не является болезнью и наблюдается у 2 - 3% новорожденных. У недоношенных частота крипторхизма достигает 21%. В течение первого года жизни яички, как правило, самостоятельно опускаются в мошонку. Крипторхизм встречается у 0,8% взрослых мужчин.
Морфологические изменения в неопустившихся яичках начинают развиваться после 2-х летнего возраста. Причиной нарушений функции яичек при крипторхизме является воздействие более высокой температуры тела, чем в мошонке. Ведь нормальное функционирование яичка возможно только при температуре на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. При этом возникают нарушения кровообращения яичек, что приводит к нарушению образования сперматозоидов и половых гормонов. При крипторхизме происходят дегенеративные изменения сперматогенного эпителия, а само неопустившееся яичко подвергается фиброзному или жировому перерождению. Выраженность этих изменений зависит от длительности крипторхизма. К 10-летнему возрасту в паренхиме яичка развиваются грубые склеротические процессы. Кроме того, наблюдения показывают, что у пациентов с односторонним крипторхизмом встречается дисгенезия не только неопуствшегося, но и нормального яичка. Несмотря на профилактическое проведение орхопексии, пациенты, страдающие односторонним крипторхизмом, имеют сниженный потенциал фертильности.
Если у мальчика при рождении не определяются яички, то обычно исключают женский псевдогермафродитизм или сочетанный двусторонний анорхизм (полное отсутствие яичек). Субъект, страдающий этим недостатком, в XIX веке назывался "нутрецом" или "монорхидиком".
От рождения до года нет необходимости применять какое-либо лечение ввиду того, что яички могут самостоятельно опуститься в мошонку. От года до двух лет следует проводить консервативное лечение с помощью хорионического гонадотропина.
Применение хорионического гонадотропина приводит к повышению уровня тестостерона, что клинически проявляется возникновением эрекций у ребенка, некоторым оволосением лобка, увеличением яичек в объеме и более агрессивным поведением. После окончания лечения эти эффекты исчезают.
Считается, что эффективность применения хорионического гонадотропина у детей до 2-летнего возраста достигает 20 - 50%. В возрасте ребенка до 3 лет положительный эффект гормонотерапии крипторхизма снижается до 20 - 25% .
При отсутствии эффекта от гормонального лечения, уже в 2-летнем возрасте следует применять оперативное лечение - низведение яичка. Следует отметить, что даже успешное низведение яичка вовсе не является гарантией того, что пациент в будущем сможет иметь детей. Крипторхизм часто сопровождается непроходимостью семявыводящих путей, особенно на уровне придатка яичка. Это связано с аномалиями развития (вплоть до полного отсутствия) придатка яичка. Частота анатомических аномалий придатка яичка при крипторхизме достигает 36 - 68%.
4. Первичный приобретённый гипогонадизм после перенесенного орхита и орхоэпидидимита.
Воспаление паренхимы яичек приводит к склеротическому перерождению тканей с последующей ее атрофией и развитием недостаточности спермообразующей и гормонпродуцирующей функции яичек. Первичный гипогонадизм возникает при двухстороннем воспалении яичек одномоментно или в разное время.
Причиной орхита может быть банальная патогенная или условно-патогенная микрофлора вызывающая острые и хронические заболевания половых органов (уретрит, простатит, везикулит, дефферентит), а может быть специфическая инфекция (туберкулез) или инфекция передающаяся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, сифилис и т.д.). При этом инфекции распространяются ретроградно из уретры или простаты через семявыносящий проток. Воспаление обычно начинается в придатке яичка, но далее переходит и на само яичко. Двухсторонний воспалительный процесс чаще всего встречается при мочеполовом туберкулезе, в 30% случаев хронического двухстороннего эпидидимита.
Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции. При этом дегенеративные процессы носят медленный прогрессирующий характер. Гематогенный орхит может быть вирусного и бактериального генеза.
Вирусные орхиты.
Ни более распространенные возбудители - вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки В и ЕСНО-вирусы, а также вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, инфекционного
мононуклеоза. Наиболее тяжело вирусные орхиты протекают у взрослых, приводя к быстрой атрофии яичек и хронической орхалгии.
Бактериальные орхиты.
Гематогенные бактериальные орхиты встречаются при дифтерии, скарлатине, сыпном и брюшном тифе, паратифе, бруцеллезе, врожденном сифилисе, сепсисе.
В этой группе этиологических причин орхита особо выделяется эпидемический паротит (свинка). Эпидемический паротит у 15—25% мужчин осложняется острым орхитом. Если это происходит в препубертатном возрасте, то большинство пациентов полностью выздоравливает, но если яички поражаются во время полового созревания или у взрослых лиц, то возникает стойкое поражение семенных канальцев. В течение от 1 до 6 месяцев может развиться атрофия яичек. Нормальные показатели спермы восстанавливаются менее чем у 1/3 мужчин. Повреждения ткани яичка вследствие эпидемического паротита могут проявиться и не сразу, а через 10-20 лет после острого орхита. Яички постепенно становятся маленькими и плотными. Гистологически выявляется склероз и гиалинизация канальцев. Уровень ФСГ обычно повышен, а концентрация ЛГ, как правило, находится в пределах нормы.
Другой причиной орхита является асептический воспалительный процесс на фоне некротизирующего васкулита при облитерирующем эндартериите (болезни Винивартера-Бургера), системных васкулитах и аутоиммунных ревматических болезнях, особенно часто при болезни Бехчета (афты слизистой рта + эрозивно-язвенные поражения гениталий + гипопион радужки + узловатая эритема + тромбозы артериальные и/или венозные + ревматические изменения мягких тканей и суставов + желудочно-кишечные кровотечения + возможные аневризмы аорты и её основных ветвей).
5. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие травматического поражений яичек.
К дегенеративным изменениям в яичках приводят бытовые, военные, спортивные травмы (все виды механического воздействия - ушибы, падения, удары ногой, мячом и т.д.). Особенно тяжелы травмы, сопровождающиеся разрывом белочной оболочки яичка.
Травматические повреждения яичка регистрируются у 5 – 6% всех бесплодных мужчин. Бесплодие при травмах яичка может быть результатом гибели паренхимы травмированного яичка, а также следствием аутоиммунного орхита как травмированного, так и противоположного яичка. Известно, что яичко является органом, изолированным гематотестикулярным барьером, и в обычных условиях не распознается собственной иммунной системой. При повреждении яичка может нарушаться целостность гематотестикулярного барьера и тогда развивается аутоиммунный орхит, приводящий к гипогонадизму. Уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона бывает часто повышен, особенно при травмах, сопровождающихся разрывом белочной оболочки.
6. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие токсического поражения яичек.
Токсическое поражение яичек под воздействием инфекционной интоксикации (малярийной, туберкулезной, септической, на фоне скарлатины и пневмонии)
Токсическое поражение яичек под воздействием химических агентов, в том числе производственных
Поражение паренхимы яичек может вызываться контактом с промышленными ядами: органическими растворителями, колхицином, бисульфатом, красками, пестицидами, например дибромохлорпропаном.
Пищевые продукты, содержащие глутамат натрия (MSG - Monosodium Glutamate), могут стать причиной серьезных нарушений репродуктивной функции.
Токсическое поражение яичек под воздействием лекарственных препаратов.
Химиотерапия рака обладает дозозависимым эффектом на герминогенный эпителий. В период предшествующий половому созреванию зачатковый эпителий яичек более устойчив к токсическому воздействию лекарств, чем во взрослом возрасте. Алкилирующие препараты, применяемые в химиотерапии, такие как хиромантин, циклофосфамид обладают токсическим повреждающим действием на яички. Так, прием циклофосфамида, бисульфана, винбластина часто приводит к азооспермии. При этом тестикулярная биопсия показывает полное исчезновение всех клеток сперматогенеза, включая сперматогонии, что определяется как синдром клеток Сертоли.
Антилейкемические препараты так же вызывают олигозооспермию
Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики - тетрациклин, гентамицин, эритромицин. Нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов.
Прием антималярийных препаратов может являться причиной бесплодия.
Преднизолон, кетоконазол, гидрокортизон, дексаметазон, синестрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.
Циметидин - антагонист тестостерона блокирует периферическое действие тестостерона в тканях-мишенях. Частые побочные эффекты - гинекомастия и снижение количества сперматозоидов.
Токсическое поражение под воздействием бытовых интоксикаций.
Алкогольные поражения яичек.
Клинические и лабораторные признаки гипогонадизма наблюдаются при хроническом алкоголизме. Установлено прямое токсическое действие алкоголя на паренхиму яичек, в результате которого возникают нарушения сперматогенеза, ведущие к появлению в семенной жидкости патологически измененных сперматозоидов. У таких пациентов обнаружено не только уменьшение числа, но и появление в семенной жидкости большого количества биологически неполноценных сперматозоидов, что характеризуется увеличением неподвижных форм и морфологически неполноценных сперматозоидов, появлением в эякуляте молодых клеток. Все это свидетельствует о торможении сперматогенеза на стадии сперматид.
Наркотические поражения яичек.
Наркотические препараты, такие как марихуана, героин, метадон приводят к более низкому уровню тестостерона в плазме без сопутствующего повышения уровня ЛГ. Это указывает как на нарушения центрального генеза, так и нарушения на уровне яичек.
Героин подавляет либидо у мужчин и женщин и угнетает сперматогенез, вызывая токсическое бесплодие. Результатом такого токсического действия оказывается хорошо известное наркоманам-мужчинам уменьшение размеров полового члена, а также длительная боль и припухлость в области яичек.
7. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия проникающей радиации.
Ткани паренхимы яичка по-разному переносят радиацию. Клетки сперматогенеза очень чувствительны к облучению, в то время как клетки Лейдига относительно устойчивы. Если доза была не слишком высока, то сперматогенез восстанавливается. Облучение в дозе менее 600 рад приводит к обратимому повреждению клеток яичек. Восстановление сперматогенеза может занять 2-3 года даже у мужчин, подвергшимся низким дозам облучения. Повышенный уровень ФСГ отражает ослабление сперматогенеза. При восстановлении функции яичка уровни ФСГ возвращаются к норме.
При более высоких уровнях облучения более вероятно возникновение стойких нарушений. При больших дозах повреждаются семенные канальцы, и концентрация ФСГ плазмы крови увеличивается уже постоянно. Клетки Лейдига достаточно резистентны к радиоактивному облучению, поэтому уровни ЛГ и тестостерона остаются нормальными.
8. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие патологии внутренних органов.
Такие системные заболевания, как почечная недостаточность, сопровождаются у мужчин возникновением гипогонадизма, снижением либидо, потенции, нарушением сперматогенеза и гинекомастией. Уровни ЛГ и ФСГ повышены, а уровень тестостерона снижен. Причина развития гипогонадизма при уремии многофакторная. У каждого четвертого пациента с уремией обнаруживается повышение уровня пролактина. Дополнительный вклад может вносить избыток эстрогенов. Прием гипотензивных лекарственных средств, уремическая нейропатия также могут играть роль в развитии гипогонадизма. После удачной трансплантации почки течение уремического гипогонадизма улучшается
Поражение яичек при хронической печеночной недостаточности.
У большого процента мужчин с циррозом печени наблюдается атрофия яичек, импотенция и гинекомастия. Уровень тестостерона снижен, а уровень эстрадиола повышен вследствие одновременного уменьшения синтеза андрогенов в печени и увеличения периферической конверсии в эстрогены. При относительно низком уровне тестостерона сыворотки крови отмечается умеренное повышение ЛГ и ФСГ.
Поражение яичек при сахарном диабете.
Распространенность гипогонадизма при инсулиннезависимом сахарном диабет достигает 30-75%. Наличие гипогонадизма у больных инсулиннезависимым диабетом ухудшает состояние углеводного обмена, способствует нарушению метаболизма липидов, приводит к расстройствам психо-эмоционального статуса и половой функции. Все это снижает качество жизни больных, и уменьшают психологическую мотивацию к его компенсации
9. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия факторов окружающей среды.
Высокая температура окружающей среды нарушает нормальный синтез и обмен половых гормонов, что отражается как на репродуктивной, так и на половой функции.
Общая вибрация также отрицательно сказывается на сперматогенезе.
Неблагоприятное воздействие на яички оказывают переменные токи высокой частоты. Существенно влияют на организм и электромагнитные поля, пребывание в зоне которых нарушает суточный ритм функционирования регуляторных систем человеческого организма, в частности функцию гипоталамуса. В патогенезе половых расстройств в результате вредных физических профессиональных воздействий существенную роль играют нарушения вегетативной нервной системы, изменение секреции и биосинтеза катехоламинов.
10. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушений кровообращения в яичках при хирургической патологии.
Широко известен случай Уардлопа, когда аневризма брюшной аорты привела к сдавлению яичковых артерий с обеих сторон и к полной атрофии обоих яичек.
Операции на паховом канала по поводу паховой грыжи могут осложняться пересечением или сдавлением семенной артерии с последующей атрофией яичка.
Операции на органах мошонки, например, орхопексия при крипторхизме, при небрежном отношении к сосудам яичек, могут осложниться нарушением питания и атрофией яичек
Двухсторонний перекрут семенных канатиков и заворот яичек сопровождается нарушением кровообращения, и при несвоевременном лечении атрофией яичек.
При двухсторонней водянке оболочек яичек может развиться гипогонадизм. Наиболее частой причиной гидроцеле является травма, которая обыкновенно настолько незначительна, что не обращает на себя внимания. Через 2—3 недели после травмы в одной из половин мошонки возникает безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается. По мере увеличения гидроцеле, может возникать болевой синдром. Гидроцеле может наблюдаться как осложнение трансплантации почки вследствие пересечения семенного канатика. До начала XX века наиболее частой причиной водянки оболочек яичек был гонорейный эпидидимит. После эпидидимита водянка появляется еще позже, чем после травмы, через много недель, иногда даже месяцев. И все же во многих случаях причины возникновения гидроцеле остаются неясными.
Прямой причиной возникновения гидроцеле является дисбаланс между секреторной или адсорбционной способностью влагалищной оболочки яичка. Это положение принято и в настоящее время. Появление гидроцеле после варикоцелектомии — достаточно частое явление. Это объясняется тем, что во время операции Иваниссевича пересекаются лимфатические сосуды, сопровождающие яичковую вену. Возникающий вследствие этого лимфостаз и служит причиной возникновения гидроцеле.
При варикоцеле гипотрофия левого яичка встречается часто, однако атрофия обоих яичек – явление чрезвычайно редкое. Еще Хольцов Б.Н. 1927г указывал, что «болезнь совершенно безопасна для жизни». Варикоцеле является наиболее часто распознаваемой причиной мужского бесплодия, оно встречается примерно у 15 % всех мужчин и примерно у 40 % мужчин с бесплодием.
Иногда при двухстороннем варикоцеле развивается гипотрофия яичек с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма. Чаще всего это встречается уже в возрасте после 35 лет.
С другой стороны, атрофия яичка после варикоцелектомии является одним из нередких осложнений операции, особенно после операции Коха.
11. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушения иннервации яичка.
Заболевания спинного мозга на уровне пояснично-кресцового отдела позвоночника и конуса, а также при поражении нервных корешков конского хвоста и при периферических полиневропатиях с поражением срамного нерва иногда сопровождаются нарушениями иннервации органов мошонки и яичек, что в тяжелых случаях приводит к их атрофии и развитию гипогонадизма.
Подобное состояние также возникает после двухсторонней симпатэктомии по поводу облитерирующих заболеваниях нижних конечностей и болезни Рейно.
12. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие феминизирующих карцином.
У мужчин феминизирующая карцинома чаще всего локализуется яичках, коре надпочечников, иногда в печени (особенно при чрезмерном использовании стероидных гормонов). Феминизирующие эстрогенпродуцирующие опухоли проявляются, прежде всего, развитием гинекомастии, атрофией яичек и потерей либидо. Эти опухоли продуцируют большое количество эстрогенов, которые подавляют действие мужского полового гормона и оказывают токсическое действие на спермообразующую и гормонпродуцирующую функцию яичек. Кроме того, надпочечниковые опухоли секретируют чрезмерные количества андростендиона, который на периферии превращается в эстрон и эстрадиол. Лечение исключительно хирургическое.
