Приобретённый гипогонадотропный гипогонадизм
Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха).
Заболевание характеризуется сочетанием ожирения и гипогенитализмом. Как самостоятельное заболевание его можно рассматривать только в том случае, если симптоматика развивается в детском возрасте и причина заболевания неизвестна. Патологических изменений в гипоталамо-гипофизарной системе при явно выраженной клинической картине не наблюдается. Патогенез определяется недостаточностью гонадотропной функции гипофиза.
У детей адипозогенитальная дистрофия начинает проявляться с 10-12 лет. Ожирение характеризуется равномерным распределением жира с преимущественным отложением в области живота, таза, бедер, лица, груди (ложная гинекомастия). Лицо крупное, лунообразное, но без плеторы и высыпаний (как при болезни Иценко - Кушинга). Конечности относительно тонкие. Кожа нежная, сухая. Имеют место признаки гипогенитализма: мошонка и половой член гипоплазированы, яички уменьшены, описаны случаи крипторхизма. Формируются евнухоидные пропорции тела, половое оволосение скудное или отсутствует. Костный возраст отстает от истинного из-за задержки окостенения эпифизов. Наблюдается слабость связочного аппарата и костного скелета (плоскостопие, genu valgum, cubitas valgus). Co стороны внутренних органов отклонений нет. Иногда наблюдаются признаки несахарного диабета. Умственное развитие индивида не страдает, свойственна эмоциональная неустойчивость из-за сознания собственной неполноценности.
У взрослых наблюдается характерное ожирение, гипогонадизм и гипогенитализм, евнухоидные черты скелета, часто половая дисфункция и бесплодие. С возрастом, в связи с дистрофическими изменениями в сердце и гипотонией сосудов внутренних органов может развиваться одышка, метеоризм, дискинезия желчных путей.
При диагностике имеет значение наличие характерных признаков ожирения и гипогонадизма в препубертатном возрасте, когда ожирение при адипозогенитальном синдроме необходимо дифференцировать с алиментарным ожирением, при котором менее выражена задержка пубертата, исчезающая к периоду полового созревания.
В отличие от других форм эндокринно-обменного ожирения, ожирение при адипозогенитальной дистрофии не является симптомом определенных заболеваний с четко выраженной специфической клинической картиной (болезнь Иценко - Кушинга, ожирение при гиперкортицизме, гипотиреозе, синдром Лоуренса - Муна - Бидля, синдром Морганьи - Стюарта - Мореля). Клиника адипозогенитальной дистрофии близка к синдрому Лоуренса - Муна - Бидля, однако при ней не наблюдается умственной отсталости и только для второй характерны врожденные аномалии (пигментный ретинит, шестипалость). От всех форм первичного гипогонадизма с ожирением адипозогенитальная дистрофия отличается низким уровнем гонадотропных гормонов.
Лечение медикаментозное. При выраженной андрогенной недостаточности назначается заместительная терапия тестостероном.
Гипопитуитаризм.
Это - сравнительно редкое заболевание, развитие которого связано со снижением или полным выключением функции передней доли гипофиза. Мы решили выделить гипопитуитаризм в отдельную нозологическую форму гипогонадотропного гипогонадизма, так как это заболевание, несомненно, отличается от остальных своеобразием клиники и особенностями терапии. В передней доле гипофиза происходит продукция шести гормонов (адренокортикотропин, пролактин, соматотропин, фоллитропин, лютропин и тиротропин). При гипопитуитаризме продукция всех гормонов гипофиза резко снижается или исчезает. В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез, работу которых контролируют гормоны гипофиза.
Гипопитуитаризм развивается в результате деструкции, разрушения передней доли гипофиза или гипоталамуса. При обширном некрозе передней доли гипофиза развивается болезнь Симмондса болезнь Симмондса, при менее глубоком некрозе - синдром Шихена.
Болезнь Симмондса, диэнцефально-гипофизарная кахексия проявляется, прежде всего, прогрессирующим снижением веса тела, слабостью, адинамией, апатией, вялостью, снижение аппетита. Гипофункции щитовидной железы проявляется сухостью и бледностью кожных покровов, выпадением волос на голове, лобке и в подмышечных впадинах, выпадением бровей, ломкостью костей, отечностью лица, зябкостью, сонливостью, запорами. Надпочечниковая недостаточность обусловливает адинамию, гипотонию, склонность к гипогликемии, диспепсическим нарушениям. Диэнцефальная патология может проявляться нарушением сна, полидипсией, булимией.
Болезнь Шихена проявляется неодновременным и неравномерным выпадением тропных функций гипофиза. Начальными симптомами являются слабость, головокружения, анорексия. Часто на первый план в клинической картине выступают симптомы гипокортицизма. Истощения, в отличие от болезни Симмондса, не наблюдается.
Клиническая картина полного гипопитуитаризма выявляется, когда остаются сохранными менее 10% функциональных клеток гипофиза.
Гипопитуитаризм можно условно подразделить на первичный и вторичный.
Первичный гипопитуитаризм является следствием разрушения или врожденного отсутствия клеток передней доли гипофиза, секретирующих гормоны.
К вторичному гипопитуитаризму относят те случаи заболевания, когда недостаточность секреции гипофизарных гормонов вызвана конкретными заболеваниями с поражением гипоталамуса или высших отделов ЦНС.
Первичный гипопитуитаризм.
Гипоплазия и аплазия гипофиза
Гипоплазия гипофиза клинически протекает с недостаточностью или отсутствием секреции АКТГ и ТТГ. Описаны случаи полной аплазии гипофиза, которая встречается исключительно редко. При аплазии передней доли гипофиза определяются небольших размеров надпочечники, гипогенитализм и атрофия щитовидной железы. Задержка роста, которая встречается у таких больных, представляет большие трудности для лечения, в том числе гормоном роста человека. Наряду с этим имеются признаки поражения и других структур мозга, включая зрительный нерв.
Краниофарингиома.
Эта форма вторичного гипогонадизма обусловлена врожденной опухолью головного мозга, развивающейся из эмбриональных клеток гипофизарного хода - кармана Ратке.
Этиология опухоли неизвестна. При ее росте она сдавливает гипофиз. При сдавлении тканей гипофиза нарушаются его функции по выработке гормонов. При этом может быть снижена не только выработка гонадотропных гормонов, но и гормонов регулирующих функцию щитовидной железы и коры надпочечников. Реже наблюдается изолированное выпадение гонадотропной функции с типичной клинической картиной вторичного врожденного гипогонадизма.
Снижение синтеза всех гормонов аденогипофиза с детства приводит к отставанию в половом и физическом развитии, причем симптомы понижения продукции различных гормонов гипофиза могут появляться не одновременно. Клиническая картина зависит от степени недостаточности отдельных функций аденогипофиза. Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10-15 лет.
Нередко у больных встречается полидипсия, нарушение терморегуляции, аносмия, снижение зрения, то есть симптомы патологии гипоталамо-гипофизарной области головного мозга.
Клиническая симптоматика выпадения аденогипофизарных функций должна быть дополнена данными гормональных исследований мочи и крови. В 85% случаев современными методами обследования подтверждается дефицит гипофизарных тропных гормонов и гормонов периферических органов эндокринной системы.
Вторичный гипопитуитаризм.
К развитию вторичного гипопитуитаризма приводят следующие заболевания.
• Аденомы гипофиза. Кровоизлияние в гипофизарную аденому или ее инфаркт.
• Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: первичные (краниофарингиома, менингиома, глиома) и вторичные - метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, молочной железы и др.).
• Гранулематозные заболевания: саркоидоз, болезнь Крисчена-Хенда-Шюллера, гистиоцитоз Х, туберкулез, сифилис.
• Сосудистые нарушения (послеродовые и другие кровотечения, приводящие к длительной гипотонии и спазму сосудов гипофиза, артерииты и аневризмы мозговых сосудов, кровоизлияние в гипофиз, тромбоз кавернозного синуса, синдром острой диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляции).
• Воспалительные заболевания: энцефалит, базальный менингит (в том числе туберкулезного происхождения), абсцессы, септический тромбоз кавернозного синуса.
• Повреждения гипоталамо-гипофизарной области (в том числе ятрогенные): травма черепа, гипофизэктомия, облучение гипоталамо-гипофизарной области, синдром 'пустого' турецкого седла, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота, криохирургия гипофиза.
• Функциональные гипоталамо-гипофизарные нарушения, возникающие вторично при синдроме недостаточного всасывания в кишечнике (малабсорбция), сахарном диабете, голодании, нейрогенной анорексии, хронической почечной недостаточности и др. Эти изменения обратимы, и при ликвидации причин, вызвавших перечисленные состояния, восстанавливается секреция гормонов аденогипофиза.
Клиническая картина.
При аденоме гипофиза на первый план выступают симптомы, развитие которых связано с наличием опухоли: головная боль, битемпоральная гемианопсия, снижение остроты зрения. Наиболее ранним из эндокринных симптомов является снижение гонадотропной функции гипофиза и гипогонадизма: снижение либидо и потенции, замедление роста волос на лице.
При ишемическом некрозе аденогипофиза в первую очередь страдают гонадотропная функция гипофиза и секреция соматотропного гормона, уже затем недостаточность секреции тиреотропного и адренокортикотропных гормонов и пролактина. Если не проводится лечение, может наступить смерть от гипогликемической комы, которая развивается даже при нетяжелых интеркуррентных инфекциях.
При супраселлярных процессах (гранулема, кисты, глиома в области перекреста зрительных нервов) характерным симптомом наряду с клиникой, описанной выше, являются наличие несахарного диабета, повышенная секреция пролактина, нарушение регуляции температуры, аппетита, сна, т.е. признаки изменения функции гипоталамуса. Наряду с перечисленными признаками часто наблюдаются и другие симптомы поражения ЦНС: сонливость, потеря интереса к окружающему, изменения личности, психозы. Выявляются изменения со стороны глазного дна (бледность или атрофия сосков зрительного нерва), битемпоральная гемианопсия, нарушение функции III или VI пары черепных нервов.
Больные, страдающие гипопитуитаризмом, как правило, нормального питания (истощение наблюдается редко), кожа бледная, нежная, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное или отсутствует, наблюдается гипогенитализм и артериальная гипотония.
Недостаточность секреции гонадотропинов в детском возрасте приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма, ускоренному росту с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертатного развития. У больных длительно не окостеневают гортанные хрящи, костный возраст отстает от паспортного, наблюдается задержка смены молочных зубов. Изменяется психика больных, многие из них озлоблены из-за физической и половой неполноценности. Подростки мужского пола рано начинают курить и увлекаться спиртными напитками. Снижение секреции гонадотропинов у мужчин сопровождается потерей либидо и потенции, уменьшением размеров яичек, азооспермией, выпадением волос на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Клиницистам хорошо известно, что одним из ранних симптомов снижения функции половых желез является понижение обоняния задолго до появления других признаков гипогонадизма.
Недостаточность секреции соматотропного гормона в детском возрасте приводит к задержке роста различной степени, тогда как у взрослых специфическая симптоматика практически отсутствует. Однако может иметь место мышечная и сердечная слабость, боли в позвоночнике и костях вследствие различной степени остеопороза, при небольшом увеличении массы тела происходит изменение отношения массы мышц к массе жировой клетчатки из-за уменьшения общей массы мышц и увеличения общей массы жира. Наблюдаются повышение чувствительности к инсулину и тенденция к гипогликемиям.
Недостаточность тиреотропного гормона в детском возрасте приводит к гипотиреозу, который сопровождается задержкой физического и психического развития. При снижении тиреотропной функции гипофиза появляются такие симптомы, как брадикардия, чувство зябкости, сухость кожных покровов, снижение моторики желудочно-кишечного тракта (запоры). Постоянна анемия, которая может быть микро -, нормо- или макроцитарной.
Недостаточность секреции адренокортикотропного гормона является причиной гипоадренокортицизма («белый аддисонизм»). Больные пониженного питания, с «алебастровым» цветом кожи, резко выражена мышечная слабость. Наблюдается повышенная утомляемость, часто возникают тошнота и рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия, гипотония, ортостатические коллапсы. Гипогликемические состояния встречаются чаще, чем при аддисоновой болезни. Почти постоянно выявляется гипонатриемия. Различные стрессовые состояния (инфекция, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.) приводят к развитию тяжелого коллапса и смерти.
При поражении гипоталамических центров к сахарному диабету может присоединиться несахарный диабет, симптомами которого является жажда и полиурия..
Диагноз и дифференциальная диагностика.
Клинический диагноз гипопитуитаризма должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. Для выявления супра- или интраселлярной опухоли применяются рентгенография черепа и области турецкого седла, пневмоэнцефалография, ангиография, магниторезонансная или компьютерная томография. На серии рентгенограмм в этих случаях удается выявить признаки опухоли гипофиза: двойное или глубокое дно турецкого седла, его увеличение или асимметрия. При краниофарингиоме или остаточных явлениях туберкулезного менингита обнаруживается кальцификация. Изменения глазного дна и полей зрения, как правило, сочетаются с опухолями гипоталамо-гипофизарной области.
Наряду с этим необходимо определение уровня гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез в крови как при базальных условиях (натощак), так и на фоне проведения различных стимулирующих проб.
Снижение гонадотропной функции гипофиза подтверждается определением уровня гонадотропинов и половых гормонов в крови, а также экскреции их с мочой. Уточнению характера тестикулярной недостаточности помогает проба с хорионическим гонадотропином, при гипогонадотропном гипогонадизме повышение уровня тестостерона составляет около 50% по сравнению с нормой. Большую диагностическую ценность представляет проба с кломифеном. Отсутствие реакции на кломифен позволяет заподозрить гипогонадизм гипофизарного или гипоталамического генеза. В некоторых случаях уточнению природы вторичного гипогонадизма помогает проба с гонадолиберином, который вводят внутривенно в дозе 2,5 мкг на 1 кг массы тела. Повышение гонадотропинов после стимуляции гонадолиберином указывает на наличие гипогонадизма в связи с поражением гипоталамуса.
Недостаточность секреции соматотропного гормона подтверждается определением его уровня в сыворотке крови как натощак, так и при проведении различных стимулирующих проб (инсулиновая гипогликемия, инфузия аргинина, введение глюкагона). Исходный уровень соматотропного гормона в сыворотке крови ниже 1,5-2 нг/мл следует расценивать как признак недостаточности секреции гормона роста. После введения инсулина в дозе 0,1 Ед на 1 кг массы тела и снижения уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л у практически здоровых лиц отмечается подъем концентрации соматотропного гормона выше 10 нг/мл. Отсутствие повышения соматотропного гормона выше 10 нг/мл указывает на недостаточность его секреции.
Для выявления тиреотропной недостаточности гипофиза необходимо определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Высокое содержание тиреотропного гормона и низкий уровень тиреоидных гормонов в крови характерны для первичного гипотиреоза, тогда как при вторичном гипотиреозе выявляется низкая концентрация как тиреотропного гормона, так и тиреоидных гормонов. Кроме того, при вторичном гипотиреозе проба тиреотропным гормоном с введением 10 Ед тиреотропного гормона в течение 2-3 дней приводит к повышению уровня тиреоидных гормонов в крови.
Недостаточность секреции адренокортикотропного гормона подтверждается определением уровня кортизола и адренокортикотропного гормона в сыворотке крови и экскреции кортикостероидов с мочой. Низкий уровень адренокортикотропного гормона и концентрации кортизола в крови натощак в 9 часов утра ниже 10 нг/л указывают на наличие недостаточности адренокортикотропного гормона. Для выявления резервов адренокортикотропного гормона проводится проба с инсулином. В ответ на инсулиновую гипогликемию у практически здоровых лиц повышается уровень адренокортикотропного гормона в крови, а содержание кортизола становится выше 590 нмоль/л. Внутримышечное введение вазопрессина в дозе 10 Ед также стимулирует высвобождение адренокортикотропного гормона с максимумом его концентрации в крови на 60-90-й минуте после введения препарата. Если инсулиновая гипогликемия оказывает стимулирующее действие на уровне гипоталамуса, то действие вазопрессина осуществляется на уровне гипофиза. Результаты этих проб могут помочь в некоторых случаях при дифференциальной диагностике гипокортицизма.
Острый гипопитуитаризм.
Изредка клиницистам приходится встречаться с синдромом остро развивающегося гипопитуитаризма, вызванным кровоизлиянием в опухоль или инфарктом опухоли гипофиза. Катастрофа возникает внезапно, сопровождается сильной головной болью, коллапсом и комой с наличием менингиальных симптомов, тахикардии и гипотонии. У некоторых больных могут присоединиться симптомы поражения III, IV и VI пар черепных нервов, нарушения зрения (дефекты полей зрения, изменения глазного дна). При поражении гипоталамических областей наблюдается повышение температуры тела и нарушение водного обмена. Правильной диагностике помогают наличие у больного с аденомой гипофиза клинической картины акромегалии, болезни Иценко-Кушинга. Кроме того, рентгенография черепа или компьютерная томография позволяет диагностировать опухоль турецкого седла, повышение внутричерепного давления.
При кровоизлиянии в гипофиз требуется неотложная помощь. У больных, находящихся в коматозном состоянии, наиболее опасны для жизни симптомы недостаточности адренокортикотропного гормона и гормонов коры надпочечников (коллапс, гипотония), поэтому первые лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью. После взятия крови на содержание кортизола, не ожидая результатов исследования, внутривенно вводят 100-150 мг гидрокортизона и проводят инфузию 5% глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. При явлениях повышения внутричерепного давления по показаниям производится нейрохирургическая операция с целью декомпрессии, в период которой проводится энергичная терапия глюкокортикоидами.
