Отсутствие четких критериев для лечения гипогонадизма обусловливает использование каждым специалистом своего подхода, основанного на личном опыте и предпочтениях.
Видимо поэтому, лечение андрогенами распространено недостаточно даже в развитых странах. Так из 4-5 миллионов мужчин с гипогонадизмом в США лишь 5% постоянно получают заместительную терапию андрогенами.
В настоящее время заместительная терапия андрогенными препаратами назначается в случае обращения мужчины к специалисту с жалобами, характерными для андрогенного дефицита и подтвержденных результатами объективного обследования и лабораторной диагностики.

Показания к назначению андрогенных препаратов.

I. Безусловными показаниями к терапии андрогенными препаратами являются:
- задержка полового развития у мальчиков в сроки превышающие нормативные (более чем на 2 года)
- клинический и лабораторно подтвержденный гипогонадизм у мужчин репродуктивного возраста

II. «Факультативными» показаниями к терапии андрогенными препаратами являются:
- возрастной андрогенный дефицит (LOH- синдром, синдром PADAM)
- мужской транссексуализм

III. «Спорными» показаниями к терапии андрогенными препаратами являются:
- гипоандронения и гипоандрогенемия при  сексуальных нарушениях
- гипоандронения и гипоандрогенемия при мужском факторе бесплодия
- гипоандронения и гипоандрогенемия при сердечно-сосудистой патологии и дислипидемии
- гипоандронения и гипоандрогенемия при ожирении
- гипоандронения и гипоандрогенемия при остеопорозе и патологии костной ткани
- гипоандронения и гипоандрогенемия при сахарном диабете II типа
- гипоандронения и гипоандрогенемия при депрессивных состояниях
- гипоандронения и гипоандрогенемия при резистентности к терапии по увеличению мышечной массы тела

Цели назначения андрогенных препаратов.


Критерии успешности лечения андрогенными препаратами.

1.    Появляются или восстанавливаются вторичные половые признаки:
- увеличиваются наружные половые органы
- начинается рост волос в андрогензависимых зонах
- голос становится ниже
- мужчина начинает чаще бриться

2. Во время терапии андрогенными препаратами у мужчины с гипогонадизмом отмечается улучшение сексуальной функции, изменения в которой являются наиболее обратимыми и быстро восстановимыми (кроме эректильной функции). Возникают более частые мысли и фантазии, связанные с сексом, повышенное внимание к эротическим стимулам, увеличение частоты и продолжительности ночных эрекций.

3. Влияние заместительной терапии андрогенными препаратами на эмоциональную сферу становится заметным уже в течение первых недель.  Исчезают утомляемость и депрессия, повышаются работоспособность и самооценка, общий жизненный тонус и настроение.
Влияние тестостерона на когнитивную функцию мало изучено, в некоторых исследованиях выявлено небольшое влияние на пространственное зрительное восприятие, вербальную память и свободную речь.

4. У мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном приводит к достоверному снижению объема висцеральной жировой ткани и в то же время обусловливает увеличение мышечной массы. Следует отметить, что данные эффекты тестостерона являются дозозависимыми.

5. Тестостерон и продукт его ароматизации эстрадиол положительно влияют на метаболизм костной ткани, поэтому на фоне заместительной терапии препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом повышается плотность костной ткани, в основном – за счет изменений архитектоники трабекулярной костной ткани. Этот эффект становится очевидным через 6 месяцев заместительной терапии андрогенными препаратами, но обычно для достижения стабильного положительного результата требуется 2-3 года.

6. Независимо от того, какой препарат тестостерона используется при заместительной терапии, увеличение сывороточных концентраций тестостерона приводит к повышению уровня гемоглобина у пациентов с гипогонадизмом. Существует значимая вариабельность реакции системы гемопоэза на терапию тестостероном у различных лиц. У некоторых мужчин, в особенности у пожилых, могут иметь место неприемлемо высокие уровни гемоглобина и гематокрита, поэтому дозировка препарата должна коррегироваться с целью предотвращения сосудистых побочных реакций. Следует отметить, что последние обычно встречаются при внутримышечном введении препаратов короткого действия (тестостерона энантата).


Общие тактические вопросы ведения пациентов с гипогонадизмом.

1. Если установлено, что гипогонадизм приобретенный, и предполагается, что нарушения функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимы, то необходимо попытаться устранить причину гипогонадизма. Например, при первичном гипогонадизме, вызванном спиролактоном или кетоконазолом, эти препараты отменяют. При гиперпролактинемическом синдроме назначаются препараты нормализующие уровень пролактина крови. Если этиологическое лечение невозможно или безуспешно, начинают заместительную терапию андрогенами, гонадотропными гормонами или препаратами гонадотропин-рилизиг гормона.

2.  В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови. Тактика лечения зависит от характера андрогенной недостаточности и обратимости нарушений функции клеток Лейдига. Тем не менее, имеется общее согласие, что при уровне общего тестостерона выше 12 нмоль/л или уровне свободного тестостерона выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной гормональной терапии. Также достигнут консенсус, что при уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия. Поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма.

3. При задержке полового развития у мальчиков предпочтение следует отдать гонадотропными гормонами или препаратам гонадотропин-рилизиг гормона, однако показан короткий курс препаратами тестостерона на старте лечения с целью форсирования формирования вторичных половых признаков.
Лечение назначается на несколько месяцев до формирования вторичных половых признаков и устойчивой нормативной концентрации тестостерона в крови.

4. В настоящее время большинство специалистов полагает, что все формы гипогонадизма, связанные с недостаточностью клеток Лейдига, требуют лечения препаратами тестостерона и это лечение должно быть пожизненным.
5. Заместительная терапия андрогенами предпочтительна также и при вторичном гипогонадизме, однако следует помнить, что заместительная терапия андрогенами не стимулирует сперматогенез. Если требуется лечение мужского фактора бесплодия у пациентов с вторичным гипогонадизмом, назначают гонадотропные гормоны, препараты гонадотропи-рилизиг гормона или антиэстрогенные препараты, в конечном счете, стимулирующие синтез эндогенного тестостерона в яичках.

6. При возрастном андрогеном дефиците рекомендуется отдавать предпочтение заместительной терапии андрогенами, однако ряд уважаемых клиницистов являются горячими сторонниками использования препаратов хорионического гонадотропина при этой патологии. Вопрос о продолжительность лечения возрастного андрогенного дефицита, при всей кажущейся простоте ответа, также остается дискутабельным.

7. При обратимых андрогендефицитных состояниях (гипоандрогении или гипоандрогенемии различного генеза) показано назначение препаратов токоферола ацетата, растительных препаратов, стимулирующих синтез эндогенного тестостерона, фитоандрогенов. Возможно назначение коротких курсов антиэстрогенных препаратов, андрогенов и препаратов лютеинизирующего гормона.

8. Андрогенные препараты назначаются в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами, в зависимости от того какие задачи решаются на данном этапе лечения.
Например, при эректильной дисфункции на фоне гипогонадизма помимо заместительной терапии андрогенами, необходимо назначение ингибиторов фосфодиэстеразы и вакуумной терапии, так как андрогены оказывают более выраженный эффект на либидо, нежели на эректильную функцию.
При метаболическом синдроме на фоне возрастного андрогенного дефицита, помимо заместительной терапии андрогенами, в разные периоды могут быть назначены препараты улучшающие усвоение глюкозы периферическими тканями, гипотензивные препараты, препараты нормализующие липидный обмен и т.д

Побочные эффекты заместительной терапии андрогенными препаратами.

Нежелательные эффекты, связь которых с применением тестостерона доказана:
•    эритроцитоз;
•    акне и жирная кожа;
•    появление субклинического рака предстательной железы;
•    рост метастатического рака предстательной железы;
•    уменьшение продукции спермы и фертильности.
Редкие эффекты, связь которых с использованием тестостероном не столь очевидна:
•    гинекомастия;
•    гнездная плешивость (наследственная);
•    прогрессирование симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
•    рост опухоли молочной железы;
•    появление или прогрессирование синдрома обструктивного ночного апноэ.

Риски лечения андрогенными препаратами.

В большинстве исследований точно установлено положительное влияние андрогенных препаратов при лабораторно доказанном андрогенодефицитном состоянии на либидо, на минеральную плотность костей, мышечную массу и силу,  на психо-эмоциональный тонус, менее доказанной является их положительное влияние на память и когнитивную функцию. Самые большие противоречия и споры при лечении андрогенными препаратами вызывает их влияние предстательную железу и на метаболизм липидов.
Предстательная железа.
Наибольшие опасения относительно клинического применения у мужчин заместительной терапии андрогенами вызывает общепринятое мнение о негативном влиянии андрогенов на предстательную железу и, особенно, о возможной стимуляции андрогенами рака предстательной железы. Эти данные основываются на фактах о гормональной чувствительности рака предстательной железы. Еще 60 лет назад было показано, что подавление секреции тестостерона ведет к регрессу рака предстательной железы. И в настоящее время устранение действия андрогенов с помощью блокаторов рецепторов андрогенов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторов 5 –редуктазы является стандартом лечения пациентов раком предстательной железы.
В то же время Шин 1997 и Шнайдер 1999 год выявили отсутствие четкой корреляции между уровнем тестостерона и развитием карциномы простаты. Более того, в ряде исследований была выявлена положительная корреляция низкого уровня свободного тестостерона и развития карциномы (Юнеман 2002; Лангмайер 2002).
В Массачусетском исследовании по изучению старения мужчин было обнаружено, что вариации в уровне гормонов (тестостерона общего, свободного, андростендиона, эстрадиола, дигидротестостерона) только в 11% связаны с риском возникновения рака простаты, в то время как другие факторы - питание и иммунные показатели - в 30% и 40 %, соответственно.
Учитывая накопленные данные, был разработаны рекомендации при проведении заместительной терапии андрогенами в отношении предстательной железы. Рак простаты является абсолютным противопоказанием к заместительной терапии андрогенами.
Разработаны стандарты мониторинга предстательной железы (пальцевое ректальное исследование, ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование) во время проведения заместительной терапии андрогенами, особенно ценен мониторинг уровня ПСА.
Терапия андрогенами всегда ведет к увеличению уровня простатспецифического антигена. ПСА при проведении заместительной терапии андрогенами в норме может повышаться на 1 нг/мл в течение первых 6 месяцев лечения и на 0,4 нг/мл в год при дальнейшей терапии. Увеличение PSA через 3—6 месяца после начала заместительной терапии андрогенами  более 1,4 нг/мл не характерно. При увеличения уровня ПСА в процессе мониторинга выше нормативных показана отмена заместительной терапии андрогенами и направление пациента на биопсию простаты.

Липидный обмен.

Атерогенное действие мужских половых гормонов  и связанное с этим негативное влияние на липидный обмен – вот мнение многих специалистов, близких к проблеме заместительной терапии андрогенами при андрогенодефицитных состояниях. Это мнение основано на некоторых фактах. Например, мужчины имеют более высокий риск развития кардиоваскулярных заболеваний по сравнению с женщинами в пременопаузальном периоде (British Heart Foundation Statistics Database, 1996).Есть сведения о преждевременном развитии кардиоваскулярных заболеваний у атлетов, принимающих анаболики.
Ряд исследователей предполагает зависимость влияния андрогенов на липидный профиль от таких факторов, как возраст пациентов, вид препарата и способ его введения, происхождение тестостерона эндогенное либо экзогенное.
В исследовании S.Zgliczynski (1996) было отмечено снижение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, отсутствие изменений липопротеидов высокой плотности при внутримышечном введении тестостерона энантата.
С другой стороны, М.Meriggiola, 1995 отмечает, что введение тестостерона этантата вызывало только снижение липопротеидов высокой плотности без влияния на другие липиды. Сходный с последним результат был получен и при применении микрокапсулированного тестостерона.
В метаанализе "Внутримышечные эфиры тестостерона и липиды плазмы у гипогонадных мужчин" (Е.Whitsel, Е.Boyko et al.), обобщающем результаты 19 исследований, было выявлено снижение как липопротеидов высокой плотности, так и общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. 
А.Dobs (2000) показал более благоприятный липидный профиль при заместительной терапии андрогенами у пожилых мужчин по сравнению с молодыми.

Большинство же исследователей в настоящее время полагают, что андрогенная недостаточность приводит к повышению уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, повышению выработки провоспалительных агентов, утолщению артериальной стенки и способствует развитию эндотелиальной дисфункции.
Введение тестостерона восстанавливает реактивность стенок артерий, снижает уровень провоспалительных цитокинов, общего холестерина, триглицеридов и улучшает функцию эндотелия, хотя также может уменьшить уровень липопротеидов высокой плотности.
Общепринятая точка зрения на сегодняшний момент заключается в том, что физиологические дозы андрогенных препаратов положительно или в крайнем случае нейтрально влияют на липидный обмен в организме, не ухудшая, а, возможно, и улучшая течение кардиоваскулярных заболеваний у мужчин.