Метаболический синдром и эректильная дисфункция
Проведенные эпидемиологические исследования выявили эректильную дисфункцию более чем у 152 миллионов мужчин в мире (Ayta IA, 1999; Braun M, 2000). По данным Massachusets Male Aging Study распространенность эректильной дисфункции (лёгкой - 17,2%, средней - 25,2% и тяжёлой - 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет составила 52%. При анализе данных, полученных в этом исследовании, эректильная дисфункция развивалась параллельно возникновению и развитию компонентов метаболического синдрома.
Исследователи показали, что среди факторов риска эректильной дисфункции, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение, метаболический синдром в наибольшей степени коррегировал с наличием эректильной дисфункции.
В одной из работ сравнивали 100 мужчин с метаболическим синдромом с контрольной группой, сходной по возрасту и индексу массы тела. Среди обследованных с метаболическим синдромом частота эректильной дисфункции составила 26.7% по сравнению с 13% в контрольной группе. Также у пациентов отмечено повышение уровня С-реактивного белка, являющегося маркёром сосудистого воспаления, почти в 3 раза.
В исследовании Tina C в 2005 году распространенность метаболического синдрома и инсулинорезистентности среди пациентов органической эректильной дисфункцией без признаков сахарного диабета составила 40% и 73% соответственно.
Частота эректильной дисфункции увеличивается в соответствии с увеличением числа компонентов метаболического синдрома. При обследовании 133 мужчин с сахарным диабетом 2 типа и подтверждённой бессимптомной ИБС и 127 мужчин с сахарным диабетом и не имеющих сердечно-сосудистой патологии, отмечена выраженная корреляция между эректильной дисфункцией и наличием ИБС.
Следует подчеркнуть, что эректильная дисфункция у пациентов с метаболическим синдромом чаще имеет большую степень выраженности, что снижает эффективность консервативной терапии. К примеру, если эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в общей популяции составляет около 85 %, то данный показатель среди больных сахарным диабетом 2 типа не превышает 50 (Rendell MS, 1999; Boulton AJM, 2000).
Метаболический синдром, эндотелиальная дисфункция, эректильная дисфункция.
Известные в настоящее время патофизиологические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы точно также относятся и к сосудистой системе полового члена.
Одним из этих механизмов является поражение эндотелия сосудистой стенки, ведущее к развитию атеросклероза, что стало причиной появления известной концепции «ЭД=ЭД» - эректильная дисфункция соответствует эндотелиальной дисфункции. В соответствии с этой теорией, такие факторы как сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия и курение приводят к дисфункции эндотелиального слоя стенки сосудов, вследствие возникновения окислительного стресса.
Снижение биодоступности окиси азота, основного вазодилататора и регулирующего агента в половом члене, лежит в основе снижения эректильной реакции при сосудистых нарушениях. Это может быть связано как со снижением синтеза, так и с усилением разрушения этого медиатора. В первом случае источник синтеза окиси азота может быть просто утерян при повреждении эндотелиальных клеток. Во втором, могут иметь место особые патологические механизмы, приводящие к инактивации эндотелиальной NO-синтетаза, разрушающей окись азота. В недавних исследованиях у пациентов сахарным диабетом доказано нарушение функции эндотелиальной NO-синтетазы.
Снижение количества окиси азота в сосудистой стенке также может быть связано с его инактивацией супероксидным анионом, относящимся к группе свободных радикалов. Результатом этой реакции является пероксинитрит, высокотоксичное вещество, способное повреждать ДНК, белки и липиды, усиливать выделение вазоконстрикторов и апоптоз. Одним из источников супероксидного аниона является сама эндотелиальная NO-синтетазы, повреждение которой приводит к образованию супероксидного аниона. Наличие этого механизма выявлено у пациентов с эректильной дисфункцией и дислипидемией.
Кроме того, недостаток эндотелиальной окиси азота может быть усугублён повышением активности вазоконстрикторных механизмов, оказывающих неблагоприятное действие на гладкомышечные клетки, что имеет место у пациентов сахарным диабетом.
Изложенные данные указывают на важность роли эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса в патогенезе эректильной дисфункции при метаболическом синдроме. По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г., анализ сосудистых исследований показал, что эректильная дисфункция у пациентов метаболическим синдромом, в основном, обусловлена артериогенными нарушениями и подтверждается данными фармакодопплерографии более чем у 75% пациентов. Дополнительное применение посткомпрессионных тестов показало, что все пациенты с метаболическим синдромом имели признаки эндотелиальной дисфункции кавернозных артерий.
Метаболический синдром, гипогонадизм и эректильная дисфункция.
Снижение уровня половых гормонов играет огромную роль в патогенезе эректильной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом. Высокая распространённость дефицита андрогенов среди мужчин, имеющих такие поздние осложнения метаболического синдрома как сахарный диабет 2 типа и ИБС, свидетельствует, что нарушение гормональной функции возникает позже, чем эндотелиальная дисфункция. При этом пациенты с низким уровнем тестостерона имеют выраженные нарушения эндотелиальной функции кавернозных артерий.
Данные биохимических исследований показывают, что синтаза окиси азота (фермент, ответственный за синтез оксида азота) является андрогензависимым ферментом. У животных с гипогонадизмом снижено образование синтазы окиси азота в кавернозных телах, а терапия тестостероном приводит к восстановлению ее продукции. Дополнительным указанием на андрогензависимость синтазы окиси азота является обнаружение рецепторов к андрогенам в нервных клетках тазовых парасимпатических ганглиев, в которых происходит синтез окиси азота и вазоактивного пептида, а также стимуляция синтеза окиси азота в ганглиях под влиянием мужского полового гормона.
Получены доказательства действия тестостерона на активность бульбокавернозных мышц, которые принимают активное участие в формировании качественной эрекции, особенно перед эмиссией спермы.
Также низкие уровни андрогенов также вызывают снижение либидо, что в еще большей степени, ухудшает качество спонтанных и адекватных эрекций.
Калиниченко С.Ю. обобщает все данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
• Уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани.
• Снижение выработки окиси азота.
• Увеличение апоптоза гладкомышечных клеток.
• Увеличение количества жировых клеток.
• Уменьшение полового влечения, а значит и центральной стимуляции эрекции.
Метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет, склероз пещеристых тел и вторичная веноокклюзивная эректильная дисфункция.
По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г. у 12,6% пациентов с эректильной дисфункцией и метаболическим синдромом имелись клинические и допплерографические признаки вторичной венозной эректильной дисфункции. Причиной вторичной веноокклюзивной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом являются дегенеративные изменения кавернозных тел. При метаболическом синдроме это состояние чаще всего наблюдается у пациентов с продолжительным сахарным диабетом 2 типа и имеющим андрогенный дефицит. Сочетание этих двух патологических состояний вызывает повышенное отложение жировых клеток, а также дистрофию гладкомышечных клеток пещеристых тел, что приводит к утере эластичности пещеристой ткани и формирует веноокклюзивную недостаточность эрекции. Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения тестостерона ниже порогового уровня (ниже 10-12 нмоль/л, а свободного ниже 200-250 пмоль/л) способны негативным образом сказаться на состоянии кавернозной ткани, индуцируя развитие склеротических процессов. Было также показано, что заместительная гормональная терапия восстанавливает структуру пещеристой ткани и ее эластичность, что приводит к устранению веноокклюзивной дисфункции.
Метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет, периферическая нейропатия, нейрогенная эректильная дисфункция.
По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г., оценивавшего вегетативную иннервацию полового члена с помощью электромиографии в покое и при фармакологически индуцированной эрекции, пациенты с метаболическим синдромом значительно чаще имеют нарушения вегетативной иннервации и электрической активности кавернозных тел (42,2% против 9,52%). Выраженность неврологических нарушений полового члена у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от характера и длительности его компонентов, различаются. Пациенты с висцеральным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2) и инсулинорезистентностью чаще имели гиперрефлекторный тип кривых при электромиографии (соответственно 43% и 57%), что указывало на функциональный характер имеющихся нарушений и высокую активность симпатической нервной системы.
Повышенная симпатическая активность приводит к нарушению нервной регуляции кавернозных тел и вызывает эректильную дисфункцию.
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поздним осложнением метаболического синдрома, часто регистрировались гипорефлекторный и арефлекторный типы кривых при электромиографии, что свидетельствовало о дегенеративном характере неврологических нарушений. Подобные поражения вегетативной иннервации полового члена являются следствием диабетической полинейропатии, поэтому частота встречаемости этих нарушений коррелирует с длительностью сахарного диабета. Структурное поражение нервов полового члена, наряду с сосудистыми нарушениями, обеспечивает возникновение более тяжелых форм эректильной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом.
Генетические факторы, влияющие на степень тяжести эректильной дисфункции при метаболическом синдроме.
Полученные данные свидетельствуют о том, что не все пациенты с метаболическим синдромом одинаково подвержены риску возникновения эректильной дисфункции.
Мазо ЕБ и Гамидов СИ 2007 год при изучении распространенности разных генотипов гена АПФ было отмечено, что пациенты с эректильной дисфункцией и метаболическим синдромом часто имеют генотип DD, причем в более молодом возрасте и у 90% из них эректильная дисфункция была тяжелой.
Общая схема патогенеза метаболического синдрома по Мазо ЕБ и Гамидову СИ 2007 год.
В 2007 году была выполнена важная научная работа, осветившая в целом проблему эректильной дисфункции при метаболическом синдроме. Анализ полученных результатов позволил авторам определить характер нарушений, лежащих в основе эректильной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом. Эректильная дисфункция при метаболическом синдроме преимущественно носит артериогенный характер (100%), который был подтвержден результатами опроса, интракавернозного фармакологического теста, фармакодопплерографии и посткомпрессионных тестов. Кроме того, у 36,36% больных артериогенные нарушения сочетались с низким уровнем андрогенов крови, а у 42,2% с поражением вегетативной и соматической иннервации полового члена. Роль веноокклюзивной дисфункции патогенезе эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом составляла 18,64%.
