Принципы лечения мужского фактора бесплодия

Бесплодие в супружеской паре может быть преодолено тремя путями:
•   улучшение фертильности супругов до возникновения естественного зачатия
• применение программ вспомогательной репродукции - внутриматочное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)
•   усыновление или удочерение

Как правило, пациенты предпочитают лечение с целью улучшения фертильности до возможности естественного зачатия и это реальность с которой необходимо считаться. Точка зрения западных репродуктологов к лечению мужского бесплодия ярко сформулирована Э. Нишлагом и Г.М. Бере 2005 год.
 

В нашей стране Министерство здравоохранения Российской федерации выпустило
информационное  письмо от 11 апреля 2003 года  N 2510/3797-03-32  "Современные  технологии  в  сохранении  и восстановлении репродуктивной функции" предназначенное  для  врачей  акушеров- гинекологов и специалистов,  работающих в  области  андрологии. Ниже раздел письма, относящийся к лечению мужского бесплодия.
В зависимости   от   выявленных   причин   мужского  бесплодия предусматриваются различные виды лечения,  которые можно разделить на консервативные, хирургические и методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Возможности медикаментозной терапии при различных  нарушениях, обуславливающих   патоспермию,  крайне  ограничены, что является актуальной темой клинической андрологии.

Консервативная терапия  нарушений  фертильности мужчин основана на применении следующих препаратов:

1. Андрогены:   
А.    Пероральные:   местеролон   (провирон), тестостерона ундеканоат (андриол,  тестокапс). 
Б. Парентеральные: тетостерона    пропионат    (тестовирон),   тестостерона   энантат
(тестостерон  -  депо),  тестэнат   (сустанон-250),   тестостерона ундеканоат. 
В.  Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель. Транскротальные: тестодерм.
Д. Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины:    человеческий менопаузный гонадотропин (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины  (метродин,  метродин  ВЧ,  пурегон),  человеческий хорионический гонадотопин (профази, прегнил, хорагон).
4. Рилизинг - гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы  секреции  пролактина:  бромкриптин  (парлодел), норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы:   пирогенал,   нормальный   человеческий иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства  коррекции  половой функции: йохимбе - гидрохлорид,  Суперйохимбе-плюс, силденафила  цитрат (виагра),  химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.

Хирургические методы лечения мужского  бесплодия  используются гораздо  реже  и показаны при варикоцеле,  крипторхизме,  опухолях гипофиза или яичка.
При серьезных   нарушениях   сперматогенеза,   не  позволяющих рассчитывать на успех  в  лечении,  используются  вспомогательные репродуктивные технологии, к которым относятся: ИОСМ, ИОСД и ИКСИ.
 
Ниже будут рассмотрены принципы лечения и терапия основных форм мужского фактора бесплодия. И, назначая лечение по поводу патоспермии, необходимо помнить, что улучшение параметров эякулята – это только один из путей достижения беременности. Не стоит этот путь превращать в самоцель. Мы наблюдали большое количество мужчин, которые годами получают терапию по улучшению качества эякулята. В конце концов при отсутствии эффекта возникает апатия, депрессия, и супружеские пары разводятся.   

В лечебно-диагностическом центре «Здоровье 365», при назначении лечения по поводу мужского фактора бесплодия строго соблюдаются следующие принципы, сформулированные на основании собственного многолетнего опыта и анализа опыта многоуважаемых коллег:

1.    При лечении мужского фактора бесплодия этиотропная терапия является основополагающей. Выявлению причин и лечению причин патоспермии необходимо отдавать предпочтение перед любым другим способом лечения.

2.    Назначение лечения по поводу идиопатического бесплодия, эмпирическое лечение патоспермии в настоящее время уходит в прошлое, т.к следует признать, что не существует препаратов, использование которых значительно повышает вероятность беременности при данной форме бесплодия. Бессмысленно проводить лечение идиопатической патоспермии при наличии следующих исходных данных:
•    олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов  менее 5,0 млн/мл
•    астенозооспермия с количеством сперматозоидов категории «А» + «В» менее 20%
•    тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозоидов менее 10%
•    тотальная некрозооспермия
•    цифры фолликулостимулирующего гормона, превышающие лабораторные нормы.

3. Любое лечение патоспермии не должно продолжаться более 1 года (при условии
полноценности проведенного обследования и адекватности проводимого лечения). Вероятность беременности после 1 года лечения половых партнеров по поводу бесплодия крайне низкая. В этом случае следует свернуть все лечебные программы и приступить к вспомогательным методам репродукции.

Лечение патоспермиидолжно включатьтри этапа:

I этап - общие организационные мероприятия.
II этап – этиотропный курс лечения
III этап – реабилитационный, стимуляция сперматогенеза (по показаниям).
 

Лечение мужского фактора бесплодия должно начинаться с общих организационных мероприятий, направленных на создание условий максимального благоприятствования реабилитации репродуктивной функции:
-    ликвидация бытовых и профессиональных вредностей
-    прекращение приема препаратов угнетающих функцию яичек
-    лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром
-    формирование позитивной эмоциональной доминанты
-    организация рационального питания
-    улучшение охлаждения мошонки
-    рациональный режим половой жизни
Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза и без какого-либо лечения.

1.   Ликвидация бытовых и профессиональных вредностей.

Мы глубоко убеждены в том, что любое активное химическое вещество при длительном контакте с человеческим организмом оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию. На время лечения бесплодия контакт с любыми производственными химически активными соединениями должен быть исключен.
Угнетающее влияние  марихуаны, кокаина и опиатов на сперматогенез проявляется в виде торможения секреции лютеинизирующего гормона и тестостерона через активацию центральных опиатергических механизмов.
Судя по «времени до беременности» курение у мужчин не приводит к снижению фертильности, однако доказана связь курения с нарушениями ДНК сперматозоидов. Данные исследований указывают на положительную связь между курением отцов и частотой злокачественных образований, особенно лейкозов, среди потомства.
Влияние употребления больших доз алкоголя на репродуктивную функцию заключается как в прямом токсическом влиянии на тестикулярную ткань и угнетении сперматогенеза, так и через развивающиеся нарушения функции печени и развитие печеночной недостаточности.
Учеными из Лондонского Королевского колледжа доказана связь между эстрогенами и мужским бесплодием, причем природные эстрогены из окружающей среды гораздо более опасны для мужчин. Особенно много их содержится в пиве,    которое мужчины потребляют в огромном количестве, даже не подозревая, что таким    образом они иногда лишают себя потомства.

2.   Прекращение приема препаратов, оказывающих угнетающее действие на сперматогенез.

Особое внимание следует уделить подбору антибактериальных препаратов, если планируется противовоспалительная терапия при патоспермии. Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики - тетрациклин, гентамицин, эритромицин, тетрациклины. Нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов. При назначении антибактериальных препаратов, предпочтение следует оказать фторхинолонам.
Преднизолон, кетоконазол,  гидрокортизон, дексаметазон, синестрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.

3.  Лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром.
Таким образом, взаимодействие с грамотной терапевтической службой является неотъемлимой частью лечения патоспермии при выявлении значимой сопутствующей патологии.
 

При выявлении значимой сопутствующей патологии необходимо, во-первых, оценить перспективы и возможности ее компенсации и, во-вторых, перспективы улучшения фертильности при ее компенсации.

4.  Формирование позитивной эмоциональной доминанты

В довоенной Германии были проведены не очень гуманные исследования приговоренных к смертной казни насильников, жертвы которых забеременели. Сильнейший стресс от ожидания наказания привел к тому, что у всех преступников сперматогенез был полностью заблокирован. Этот пример демонстрирует значимость фактора стресса для репродуктивной функцию.

5.   Организация рационального питания
 
В литературе встречается мало работ, доказывающих влияние колебаний диеты на сперматогенез, за исключением резких ее нарушений (например, длительное голодание). Большее значение имеет дефицит отдельных биологически активных веществ в диете. Поэтому принципы рационального питания должны учитываться при планировании лечения бесплодия.
Основоположник русской диетологии М.И.Певзнер писал, что «…лечебное питание должно быть обязательным фоном, на котором применяются другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет и рационального лечения». В пищевой рацион при мужском факторе бесплодия следует включать продукты богатые белками – мясо животных, птицу, морскую рыбу, яйца, творог, красную и черную икру. Обязательно употребление растительного масла особенно оливкового. Пища должна содержать свежие овощи и фрукты (картофель, свекла морковь, тыква абрикосы, яблоки, цитрусовые). Кроме того полезны сухофрукты, изюм, мед. Следует ограничить употребление острых блюд, копченостей.
Авиценна рекомендует регулярно употреблять мужчинам имбирь, перец, гвоздику, кориандр, а также ежедневно съедать не менее одной луковицы в день.
Ниже приводим рецепты нескольких блюд:
Рецепт соуса из книги Галины Шаталовой «Целебное питание»: 1 стакан сушёной морской капусты, 2,5 стакана кипятка, 3 столовые ложки семян кориандра, 1 столовая ложка семян тмина, 5-6 зёрен душистого горошка, 1-2 звёздочки бадьяна, 2-3 бутона гвоздики, 1-2 чайные ложки корня имбиря, 10-12 средних головок репчатого лука, 100-150 г подсолнечного или кукурузного масла.
Сушёную морскую капусту всыпать в литровую банку, залить 2,5 стаканами крутого кипятка и дать набухнуть. Перемолоть все пряности, смешанные вместе, в кофемолке. Пряную муку всыпать в набухшую капусту и хорошо перемешать. Головки лука очистить и нашинковать по возможности мельче. Лук тщательно смешать с капустой, добавить растительное масло и вымесить ложкой, как бы вбивая воздух в соус. На следующий день соус готов к употреблению. Хранить в холодильнике. Употреблять по несколько ложек в день, добавляя к нему по вкусу зелень (петрушку, укроп, сельдерей, листья огуречной травы (бораго), листья свёклы). Можно добавлять и листья крыжовника, подорожника, смородины, мокрицы, одуванчика (но предварительно отмочить в холодной воде, чтобы удалить горечь), сурепки, крапивы.
Рецепт из книги Индры Деви «Йога для Вас». Способ приготовления следующий: сложить 8 сырых яиц в банку, не разбивая скорлупы (яйца должны быть от кур, содержащихся в естественных условиях), на яйца вылить сок 16-18 средних лимонов, выращенных без химической обработки. Поставить на 5-6 дней в холодильник. Под действием лимонной кислоты скорлупа яиц растворится и превратится в порошок. Осторожно вынуть яйца, не прорвав тонкой плёнки, отделить желтки и положить их обратно в банку.
Взбить содержание банки, добавив по вкусу 50-100 г мёда и 60-80 г коньяка. Хранить в холодильнике. Принимать по 1-й столовой ложке 3 раза в день до еды за 30-60 минут. Перед употреблением взбалтывать.

6.  Улучшение охлаждения мошонки

Известно, что нормальный сперматогенез возможен при температуре в мошонке на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. Эффективную регуляцию температурного режима в мошонке осуществляет мышца поднимающая яичко. При холодной погоде – яички подтянуты к телу, в жарких условиях – максимально отвисают. Нарушение температурного режима и снижение потенциала фертильности возникает при повышении температуры окружающей среды, что возможно при частом посещении саун и парилен. Известен японский способ контрацепции, когда перед соитием гейша помещала мошонку мужчины в специальную емкость с горячей водой. Кроме того нарушение температурного режима в мошонке возникает при отсутствии возможности естественной терморегуляции мошонки, что происходит при ношении узких трусов, джинсов, при длительном нахождении в сидячем положении.

7.  Рациональный режим сексуальной жизни

В старых руководствах по лечению бесплодия указывалось, что часты половые контакты ухудшают оплодотворяющую способность эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм спермиев. Редкие половые контакты увеличивают количество сперматозоидов, но способствуют их старению, что также ухудшает оплодотворяющую способность эякулята. Поэтому оптимальным считался режим половой жизни с 3-5 дневным воздержанием.
В настоящее время установлено, что для тех мужчин с низкой концентрацией сперматозоидов в сперме, однодневное воздержание может быть рекомендовано как способ увеличения количества сперматозоидов в одном миллилитре эякулята, а более длительный отказ от секса наоборот, ухудшает характеристики спермы.
"Уже на второй день воздержания в сперме пациентов, страдающих бесплодием, начинаются процессы деградации", - заявил доктор Элиаху Левитас из университетского медицинского центра города Беер-Шева, Израиль. Как установили в ходе исследований Левитас и его коллеги, изучение 9489 образцов спермы от 6008 мужчин показало, что пик концентрации сперматозоидов возникает через один день воздержания, максимум - два дня. В дальнейшем же характеристики спермы только ухудшаются.
Это не относится к мужчинам с нормальными показателями спермограммы, у которых достаточные для оплодотворения кондиции эякулята сохраняются и после недельного воздержания. Для таких пациентов максимально допустимый с точки зрения фертильности перерыв в половой жизни, по данным израильских ученых, составляет 10 дней.
 

Лечение некоторых форм претестикулярного бесплодия

Лечение бесплодия у пациентов гипогонадотропным гипогонадизмом.

Лечение бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом начинается с отмены андрогенных препаратов, если перед этим проводилась заместительная гормональная терапия.  
Для лечения бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом хорионический гонадотропин обычно назначается внутримышечно в дозе 1500-2000 Ед 3 раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови определяется на 6-8-й неделе через 60-72 часа после последней его инъекции. Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма каждый месяц), который должен восстановиться через 6-9 месяцев лечения.
В том случае, если через 6-8 месяцев лечения хорионическим гонадотропином уровень тестостерона и сперматогенез не нормализуются, рекомендуется добавить к хорионическому гонадотропину менопаузальный гонадотропин, начиная с введения 1/2-1 ампулы, которая содержит по 75 Ед лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Через 3-4 месяца такого комбинированного лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации.
Если такого не происходит, следует дозу менопаузального гонадотропина увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1,5-2 года.
В случае развития гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в постпубертатном периоде сперматогенез восстанавливается, как правило, после лечения хорионическим гонадотропином и не требуется введения менопаузального гонадотропина.
У мужчин в постпубертатном периоде с гипоталамической формой гипогонадотропного гипогонадизма при положительной пробе с клостильбегидом возможно использование антиэстрогенных препаратов кломифена и тамоксифена. Кломифен эффективен в лечении бесплодия в дозе  25 мг/сут и назначается на период 3-6 месяцев.

Лечение бесплодия у пациентов с гиперпролактинемией.

Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы - уменьшить массу опухоли.
При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией. К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3–4 дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5–7,5 мг/сут. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним из его побочных действий является ортостатическая гипотензия.
Терапевтическая доза каберголина соответствует в среднем 0,5–1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 месяца, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.
 
Лечение некоторых форм тестикулярного бесплодия.

Необходимо еще раз отметить, что при высоких цифрах фолликулостимулирующего гормона улучшение показателей спермограммы невозможно.

Лечение тестикулярного бесплодия у пациентов с варикоцеле.

В сообщении Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine были опубликованы новые рекомендации по ведению пациентов с варикоцеле. Эти рекомендации являются пересмотром их старой версии, опубликованной в 2001 году.
Комитет определил варикоцеле как патологическую дилатацию мошоночных вен, которая имеет место у 50% здоровых мужчин и приблизительно у 40% мужчин с бесплодием.
Комитет дал рекомендации по этой патологии, которые выглядят следующим образом:
1.    Подросткам, у которых имеется варикоцеле и уменьшение расположенного на той же стороне яичка, которое подтверждено объективно, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле. Подросткам, у которых имеется варикоцеле, но имеют место нормальные размеры яичка, нужно предложить наблюдение, а именно мониторинг с ежегодным измерением размеров яичек и/или анализом спермы.
2.    Молодым людям, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермограммы, прелагается проводить наблюдение каждый год в течение двух лет.
3.    Взрослые мужчины, которые имеют пальпируемое варикоцеле и патологические показатели спермограммы, но которые в настоящее время не планируют зачатие, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле.
4.    Обычная оценка бесплодных мужчин с варикоцеле должна включать репродуктивный анамнез, проведенное медикаментозное лечение, физикальный осмотр и минимум 2 спермограммы.
5.    Лечение варикоцеле необходимо предложить мужчине из супружеской пары, планирующей беременность в следующих случаях: а) пальпируемое варикоцеле; б) подтвержденное документально бесплодие пары; в) если женщина имеет нормальную фертильность или возможность ее коррекции; г) если мужчина имеет один и более патологических показателей спермограммы или результатов тестов функциональности спермы.
6.    Лечение варикоцеле можно рассмотреть как первый этап лечения в тех случаях, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальные показатели спермы и здоровую партнершу. Искусственное оплодотворение можно рассматривать как первый этап лечения, когда такое лечение является одновременно лечением и для женского фактора, независимо от наличия варикоцеле и ухудшения качества спермы.
7.    Сохраняющееся после лечения варикоцеле или рецидив варикоцеле могут быть устранены любым из двух методов - наложением хирургической лигатуры или перкутанной эмболизацией вен. После лечения варикоцеле контрольный анализ спермы должен выполняться приблизительно через каждые 3 месяца в течение года или до наступления беременности.
8.    Подходы к лечению варикоцеле должны быть определены опытом врача и настоящими рекомендациями Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Есть два подхода к лечению варикоцеле: операция и перкутанная эмболизация. Операция может быть выполнена различными открытыми хирургическими методами, включающими ретроперитонеальный, паховый и подпаховый подход, или лапароскопический подход. Прекутанная эмболизация использует методику чрезкожной эмболизации внутренней яичковой вены. Ни один из методов не имеет доказанного преимущества улучшения фертильности над другими методами лечения варикоцеле.

Лечение тестикулярного  бесплодия у пациентов с двухсторонним гидроцеле или двухсторонней паховой грыжей.
 
Необходимо предложить лечение двухстороннего гидроцеле или паховой грыжи при выявлении патоспермии у мужчины в бесплодной паре. Хирургическое лечение вышеуказанной патологии приводит к улучшению кровообращения в яичках и, как следствие, может улучшить показатели сперматогенеза.

Профилактика бесплодия при вирусных орхитах у взрослых.

Выполнение паратестикулярные инъекций суспензии гидрокортизона (2-3 инъекции) позволяет воздействовать на воспаление яичка, осложнившее течение эпидемического паротита и снизить возможность развития аутоиммунных реакций, которые приводят в дальнейшем к глубоким нарушениям сперматогенеза.
С целью окончательного устранения имеющегося воспаления и предупреждения развития стойких аутоиммунных реакций, обусловливающих в дальнейшем снижение фертильности, целесообразно проведение пероральной терапии преднизолоном по следующей схеме: по 25 мг ежедневно в течение 5 дней; по 20 мг - в течение 4 дней; по 15 мг - в течение 3 дней; по 10 мг в день в течение 2 дней и по 5 мг в день в течение 7 дней.

Лечение некоторых форм посттестикулярного бесплодия.

Лечение экскреторного бесплодия.

Лечение обструкций на уровне придатков яичек.
•    Пациентам с врожденной двухсторонней аплазией семявыносящих протоков (сongenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD), синдромом Юнга выполнение операций, направленных на восстановление проходимости семявыносящих путей не показано т.к. опыт их оперативного лечения негативный. Таким пациентам показана операция TESA или  MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.
•    В случае приобретенной двухсторонней эпидидимальной обструкции возможно выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок, лучше с обеих сторон. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента операции. Состоятельность реканализации составляет 60-87%, вероятность беременности составляет 10-43%.   
•    В случае двухсторонних множественных кист головок придатков производится иссечение или инцизия кист.

Лечение обструкции на уровне семявыносящего протока.

•    Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена ранее выполненной мужской стерилизацией (вазэктомией). Вазовазостомию производят уже 40 лет. Расчетная потребность в этой операции в США составляет 250-300 тысяч в год, в Германии 3-5% от количества выполненных вазэктомий. В среднем результативность этой операции при выполнении ее с помощью микрохирургических технологий составляет 73%, а наступление беременности достигает 47%. Вероятность беременности, стоимость, затраченные усилия и частота осложнений – все эти показатели свидетельствуют о значительных преимуществах этой операции перед методами искусственного оплодотворения.
•    Обструкция семявыносящих протоков на уровне пахового канала вследствие перенесенных в детстве двухсторонних грыжесечений или орхопексии чаще всего является необратимой, вследствие развития тяжелых дегенеративных изменений. Таким пациентам показана операция TESA или  MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.

Лечение обструкции эякуляторных протоков.

При наличии срединной кисты простаты производят ее трансуретральную резекцию (ТУР). Дополнительным пособием является проведение интраоперационного ТРУЗИ и введение метиленового синего в семявыносящие протоки для визуализации эякуляторных отверстий. После проведения ТУР возможно развитие ретроградной эякуляции, уретропростатического рефлюкса и эпидидимитов.
При наличии крупных кист простаты, эякуляторных протоков, семенных пузырьков показана их пункционная аспирация.
Вне зависимости от вида хирургического вмешательства при обтурационной форме бесплодия, должна производится TESA или  MESA для включения полученного материала в процедуру ИКСИ при неудачном результате лечения.

Лечение бесплодия, связанного с  воспалительными заболеваниям половых органов и инфекциями передающимися половым путем.

Воспалительные заболевания половых органов (уретрит, простатит, простатовезикулит, фуникулит, эпидидимит) являются наиболее частой причиной мужского фактора бесплодия. По сводным данным Американской Ассоциации Урологов (АUA) заболеваемость хроническим простатитом варьирует от 35 до 98% (Bennet, Richardson 1993) и от 40 до 70% у мужчин репродуктивного возраста (Hellstrom et al. 1997).
В это же время, доказанная распространенность составляет лишь около 11%.
Хронический воспалительный процесс в половых железах приводит:
•    к поражению гематотестикулярного барьера и развитию антиспермального иммунитета
•  к возникновению патоспермии, которая наблюдается у 75% пациентов, 35 % больных с олигозооспермией и тератозооспермией страдали бактериальным простатитом.
• к различным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, в частности, к нарушению капацитации и акросомальной реакции. Поэтому даже при нормозооспермии, но при наличии признаков воспаления в половых органах мужчину нельзя считать полностью фертильным.
• к нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется рН, снижается активность ферментов, отвечающих за разжижение спермы, уменьшается концентрация фруктозы, лимонной кислоты.
•  наличие микроорганизмов и токсинов в секретах добавочных половых желез с последующим попаданием их в сперму, приводит к агглютинации сперматозоидов.
Лечение воспалительных заболеваний и ИППП проводится по существующим стандартам. Наиболее оптимальным является  трёхэтапная тактика лечения:
I этап - комплексное противовоспалительное и этиотропное лечение выявленных инфекционных агентов.
II этап – коррекция патоспермии препаратами стимулирующими процессы сперматогенеза.
III этап - санаторно-курортное лечение (озеро Молтаево, Сакки, Трускавец, Паратунка, Железноводск и др.)
Эффективность лечения мужского бесплодия при этом составляет 35-40%.
При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать следующее:
•  назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята и/или секрета предстательной железы, устранив применение препаратов гонадотоксического действия (гентамицин, нитрофураны), отдавая предпочтение фторхинолонам
•  в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности сперматозоидов
•   воздерживаться от назначения  УВЧ и ультразвука, предпочтение отдавать лазеро- и магнитотерапии.

Лечение аутоиммунного бесплодия.

При высоком титре антиспермальных антител должно проводиться этапное лечение.
На первом этапе, по возможности, необходимо устранить все возможные причины развития антиспермального иммунитета:
•    при наличии инфекций передающихся половым путем назначается противомикробная терапия
•    при немикробной воспалительной патологии половых органов, назначается противовоспалительная терапия
•    при наличии сосудистых нарушений в тестикулярной ткани (варикоцеле, гидроцеле, грыжа, крипторхизм) проводится соответствующее хирургическое лечение
•    ликвидация обструкции семявыносящих путей
После проведенной этиотропной терапии выполняется повторное исследование антиспермальных антител. В большом проценте случаев их уровень заметно уменьшается.

При сохранении высокого титра антиспермальных антител начинается второй этап лечения.
Целью второго этапа лечения является
•    блокада процесса образования антиспермальных антител
•   активное выведение из сосудистого русла и пораженных гениталий избытка антиспермальных антител и продуктов свободно-радикального окисления.
Для этого применяется кортикостероидная, экстракорпоральные технологии эвакуации антиспермальных антител из кровотока и методы детоксикации, а также сочетание этих методик.

1. Кортикостероидная терапия.

Решение о кортикостероидной терапии должно быть взвешенным, а во время курса лечения необходимо тщательное наблюдение. Осложнения зависят от дозы и длительности лечения. Поэтому если кортикостероидная терапия не дает эффекта, ее надо прекратить.
Основные осложнения кортикостероидной терапии - синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, снижение сопротивляемости инфекциям. У части больных длительный прием высоких доз кортикостероидов повышает риск язвы желудка и желудочного кровотечения.
При отмене кортикостероидов возможны 2 вида осложнений.
1.    Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечников.
Это угнетение почти всегда развивается при дробном приеме преднизона в дозе, превышающей 20-30 мг/сут (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, более близких к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии, как правило, не требуется, за исключением периодов острых заболеваний или иных стрессовых ситуаций.
2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря веса) более вероятны после длительной терапии. Лечение: симптоматические меры и малые дозы кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.
Принципы кортикостероидной терапии.
1. Назначение препарата в режиме ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром) при коротком курсе (менее 1 месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям.
2. Ежедневный прием. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение надпочечников (хотя и не предотвращает синдром Кушинга); эффект же такой схемы при большинстве заболеваний тот же, что и дробного приема в течение суток. Поэтому для длительного курса схема с однократным приемом лучше.
3. При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Кортикостероиды длительного действия (например, дексаметазон) назначать по схемам ежедневного утреннего приема или приема через день нецелесообразно, так как отсутствует необходимый для предупреждения побочных эффектов период низкой сывороточной концентрации кортикостероидов.
4. Для перехода с ежедневной схемы на прием через день утреннюю дозу в один день постепенно уменьшают, а во второй соответственно увеличивают. Если же препарат назначен дробными дозами, то постепенно снижают кратность приема, одновременно увеличивая утреннюю дозу - пока вся суточная доза не будет перенесена на утро.
Кортикостероидная терапия при аутоиммунном бесплодии (в МАР-тесте более 40- 50% сперматозоидов покрыты антиспермальными антителами) обычно назначается длительно на 6 - 9 месяцев.
Возможно несколько методик назначения этих препаратов:
-    непрерывная методика: по 5 мг преднизолона 1 раз в сутки длительно
-    прерывистая методика: преднизолон назначается ежемесячно на 12-14 дней (в лютеиновую фазу): 20 -40 мг 2 раза в день 10 дней, и далее 5 мг в день на 11-14 день менструального цикла женщины.
Максимальный эффект от кортикостероидной терапии возникает на второй месяц лечения. Некоторые авторы отмечают лучший эффект когда исходно антиспермальных антител более 50% в МАР-тесте, а количество лейкоцитов в семенной жидкости более 0,5 10х6/л.

2.  Методы эвакуации антиспермальных антител и детоксикации.
Кафедра СПб МАПО предлагает следующие методики:
•  Плазмоферез по непрерывной методике с использованием фильтра ПФМ-800, или по дискретной методике с использованием мешка «Гемакон». Общее количество извлекаемой плазмы  50-60% от всего плазменного объема. Количество сеансов экстракорпоральной детоксикации 3-4 на курс лечения.
•    Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется для лечения антиспермального иммунитета (патент N2152210 от 10 июля 2000 г.) Курс гипербарической оксигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 минут в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5- 2 атмосферы на барокамере "Ока-МТ". Исследования показали высокую эффективность ГБО у больных с олигозооспермией.
•    Криоплазмосорбция

3.  Технологии комплексного лечения аутоиммунного бесплодия.
 Различные Клиники предлагаю разные методики комплексного лечения. Одной из типичных методик является методика лечения аутоиммунного бесплодия, представленная в материалах Первого Съезда сексологов и андрологов Украины.
Проводилась криоплазмосорбция по методике, разработанной в Клиническом центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, на фоне разработанного комплекса лечебных мероприятий:
•    глюкокортикоиды в большой дозе коротким курсом: преднизолон 30 мг 3 раза в день per os - 5-6 суток;
•    трентал 2 раза в день внутривенно, капельно, медленно - 5-6 суток;
•    антиоксиданты: унитиол в сочетании с аскорбиновой кислотой внутривенно каждые четыре часа в течение 5-6 суток и токоферол внутримышечно - 5-6 суток;
•    внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови ежедневно или через день - 5-6 сеансов на курс лечения.
Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение проводилось аппаратом ОВК-03 в режиме II – III.
Количество операций криоплазмосорбции - 3-4 на курс лечения.
Больным, у которых имелись и гормональные нарушения (пониженное содержание тестостерона и повышение уровня эстрадиола), после курса криоплазмосорбции проводили лечение гипербарическим кислородом, в сочетании с антиоксидантами.
Курс ГБО состоял из 10 сеансов ежедневно продолжительностью 60 минут каждый при давлении 1,5-2 АТА. Использовалась одноместная терапевтическая барокамера "ОКА - МТ".
 Больным в день каждого сеанса ГБО внутривенно вводился солкосерил 10% - 1000 мг 2 раза, аскорбиновая кислота 5% - 100 мг 6 раз и альфа-токоферол в дозе 40 мг/кг 1 раз внутримышечно.

Лечение анэякуляторного синдрома, как причины посттестикулярного бесплодия.

Наиболее частой причиной анэякуляторного синдрома является ретроградная эякуляция и асперматизм. Причины этих расстройств рассматривались в разделе «Сексуальные нарушения». Здесь мы рассматриваем их в аспекте лечения бесплодия.

Лечение ретроградной эякуляции.
Лечение ретроградной эякуляции может быть направлено на:
-    лечение с целью достижения эякуляции наружу
-    забор сперматозоидов из мочевого пузыря для вспомогательных программ репродукции
С целью обеспечения эякуляции наружу возможно использование:
-    техники эякуляции при полном пузыре
-    эфедрин 10-15 мг 4 раза в сутки
-    мидодрин 5 мг 3 раза в сутки
-    бромфенирамина малеат 8 мг 2 раза в сутки
-    имипрамин 25-75 мг 3 раза в сутки
-    дезипрамин 50 мг через день
С целью получения сперматозоидов из мочевого пузыря необходимо соблюсти ряд условий, т.к. сперматозоиды быстро погибают в кислой среде мочи. Для успешного забора сперматозоидов рН мочи должна быть более  7.4. Для этого до забора материала назначается бикарбонат натрия в дозе 600 мг 4 раза в сутки и еще рекомендуется значительно увеличить прием жидкости. Перед половым актом в мочевой пузырь вводится буферный раствор.

Лечение асперматизма.
Лечение асперматизма, также как и лечение ретроградной эякуляции может иметь два направления:
-    медикаментозное лечение
-    техники получения сперматозоидов для вспомогательных программ репродукции.
Из фармакологических препаратов используется:
-    эфедрин по 30 мг 2-3 раза в сутки
-    имипрамин по 25-75 мг 3 раза в сутки
Техники получения сперматозоидов.
1. Виброэякуляция (Penile vibratory stimulation - PVS).
Вибратор накладывается на область уздечки полового члена, стимуляция производится при частоте 80 - 100 Гц, амплитуде 2-4 мм длительностью 5 - 45 минут. Может выполняться несколько попыток.
2. Электроэякуляция (Rectal Probe Electroejaculation - RPE) применяется при неэффективности предыдущего метода.
 

По окончания основного этиотропного этапа лечения показана стимуляция сперматогенеза. «Стимуляция сперматогенеза» - не очень удачный термин. Ведь мы еще имеем очень скромные познания об этом длинном биохимическом и клеточном конвейере под названием «сперматогенез», а можем воздействовать на еще меньшее количество элементов этого конвейера. Если быть точным, мы можем попытаться добавить в организм веществ, которые будут активно использоваться в процессе сперматогенеза и тем самым этот процесс улучшится.
Качество спермы во многом зависит от поступления в организм витаминов, и особенно L-карнитина и его производных. Многочисленные исследования, проведенные в Италии, Швейцарии и других европейских странах, показали высокую эффективность этих веществ при мужском бесплодии. Препарат Спермактин, разработанный с учетом результатов этих исследований, содержит L-карнитин и ацетил-L-карнитин, необходимые для созревания, деления и обеспечения нормальной подвижности мужских половых клеток (сперматозоидов). Мы также подтверждаем высокую эффективность этого препарата.
Один пакетик (5 граммов) содержит:
•    L-карнитин фумарат 1 грамм
•    фруктоза 2 грамма
•    ацетил-L-карнитин 0,5 грамма
•    лимонная кислота
Результаты применения Спермактина заметны при анализе спермы и семенной жидкости уже через 2-4 месяца, оптимальная продолжительность приема препарата 6 месяцев.
Дозировка: по 1 пакетику  2 раза в день утром и вечером во время еды
Препарат прекрасно переносится. Из противопоказаний -  только индивидуальная непереносимость компонентов продукта.