Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
Между оболочками яичка всегда существует 0,5 – 1 мл жидкости, который необходим для свободного скольжения оболочек между собой. Эта жидкость образуется самими оболочками и, всасываясь ими же, постоянно обновляется. При патологии образование жидкости большее, чем ее всасывание.
Классификация.
I. Врождённая водянка яичка.
• Сообщающаяся с брюшной полостью через незаращённый влагалищный отросток брюшины
• Не сообщающаяся с брюшной полостью
• Острая
• Хроническая
II. Приобретённая водянка яичка.
• Острая
• Хроническая.
По объему водянка яичка может быть:
• малого размера (в размере не более самого яичка)
• среднего размера (до 2-4 размеров яичка)
• большого размера (объем более 200 мл жидкости)
• гигантского размера (несколько литров).
Врождённая водянка яичка
Врождённая водянка яичка чаще всего связана с незаращением влагалищного отростка брюшины, что приводит к сохраняющемуся сообщению между полостью, в которой находится яичко и брюшной полостью.
Хроническая сообщающаяся водянка возникает постепенно и незаметно и связана с недоразвитием лимфатической системы оболочек яичка. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а также из эндотелиального покрова влагалищного отростка водяночная жидкость попадает и скапливается в полости собственной оболочки яичка. Такая водянка еще считается врожденной паховой грыжей, так как при этом возможно перемещение части кишечника или сальника брюшной области в полость мошонки.
Острая сообщающаяся водянка возникает вследствие ущемления незаращённого влагалищного отростка брюшины или органов брюшной полости, попавших в него.
Приобретённая водянка яичка
Острая приобретенная водянка яичка возникает:
• вследствие тупой травмы органов мошонки
• вследствие перекрута яичка или перекрута гидатиды (привеска яичка)
• вследствие острого воспаления органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), особенно гонорейного и туберкулезного генеза
• вследствие перенесённого ОРВИ
Такая водянка называется реактивной или «симптоматической». Она часто проходит по мере ликвидации основного заболевания. До начала XX века наиболее частой причиной острой приобретенной водянки яичка была гонорея.
Хроническая приобретенная водянка яичка развивается незаметно, без субъективных ощущений. В основе патологического процесса лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. Воспалительный процесс обусловливает образование экссудативного выпота в полость собственной влагалищной оболочки и нарушает всасывательную способность последней.
Если влагалищный отросток облитерируется не на всём протяжении, а на отдельных участках, образуются полости, наполненные прозрачной жидкостью, располагающиеся по ходу семенного канатика - фуникулоцеле.
Хроническая приобретенная водянка оболочек яичка возникает:
• вследствие воспалительных заболеваний придатка яичка и самого яичка
• вследствие тупой травмы яичка
• вследствие операции по поводу варикоцеле или паховой грыжи
• вследствие операции трансплантации почки
• вследствие туберкулезного процесса
• вследствие опухоли яичка (до 10% случаев)
В большом проценте случаев точная причина водянки яичка остаётся неизвестной.
Симптомы водянки оболочек яичка
Проявления водянки зависят от формы заболевания.
Основным проявлением для всех форм заболевания является увеличение в размерах пораженной половины мошонки.
При врожденной водянке объем жидкости нарастает в течение светлого времени суток, когда человек находится в вертикальном положении и снижается после сна. Кроме того, происходит исчезновение припухлости мошонки в горизонтальном положении пациента и при лёгком сдавлении мошонки.
Острая водянка, как правило, возникает при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки. Быстрое возникновение гидроцеле сопровождается чрезвычайно сильной болью в мошонке и повышением температуры тела. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера.
Приобретенная хроническая водянка, как правило, не вызывает болевых ощущений. Иногда возникает ощущение тяжести или боли различного характера в мошонке, внизу живота и в паховой области. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно, но иногда скачкообразно.
Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Яичко оттесняется кзади и книзу. Верхушка припухлости ограничивается паховым каналом; иногда припухлость проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. Водянка яичка имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию, безболезненно при пальпации, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку. Яичко обычно прощупать не удается, и только при небольшой водянке оно может определяться внизу припухлости.
Водянка оболочек яичка вызывает нарушение кровообращения в органе, что отрицательно воздействует на сперматогенез и может быть причиной мужского фактора бесплодия.
При водянке оболочек яичка очень больших размеров возникают затруднения при мочеиспускании и половом акте. Длительно существующее гидроцеле вызывает атрофию яичка со стороны гидроцеле.
Диагностика водянки оболочек яичка
Для постановки и подтверждения диагноза необходимы следующие диагностические мероприятия:
• Осмотр и пальпация наружных половых органов
• Диафаноскопия (просвечивание мошонки)
• Ультразвуковое исследование органов мошонки
Осмотр и пальпация выявляет увеличенную плотную, безболезненную баллотирующую мошонку без признаков воспаления.
При диафаноскопии - цвет розовый, ровный, прозрачность полная, просвечивание отсутствует при длительной хронической водянке, когда оболочки яичка резко утолщены.
При ультразвуковом исследовании содержимое эхонегативное, однородное, в нём чётко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно при посттравматическом, в просвете видны перегородки и нити фибрина.
Дифференциальная диагностика водянки оболочек яичка
Водянку оболочек яичка необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Гематоцеле - кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может возникнуть в результате травмы, при геморрагических диатезах, после неудачной пункции гидроцеле. Симптом просвечивания при диафаноскопии отрицательный.
Пиоцеле - нагноение оболочек яичка является осложнением абсцедирующего орхита или эпидидимита. Симптом просвечивания при диафаноскопии отрицательный.
Паховая грыжа.
Для дифференциальной диагностики с петлёй кишки, попавшей в мошонку при паховой грыже, необходимо длительное наблюдение с целью обнаружения перистальтики, типичной слоистой структуры стенки кишки, пузырьков газа в просвете.
Опухоль и гумма яичка.
Опухоль яичка при пальпации плотна, нередко бугриста, отсутствует просвечивание при диафаноскопии. Симптом просвечивания при диафаноскопии отрицательный. Ультразвуковая диагностика позволяет отдифференцировать водянку от опухоли, и оценить состояние яичка и его придатка.
Лечение водянки оболочек яичка
При своевременном обращении к врачу исход заболевания благоприятный.
Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхите, гонорее требует проведения консервативного лече¬ния - полового покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии.
Для всех остальных разновидностей водянки яичка основной метод лечения хирургический. Единственным исключением являются дети до 1,5 лет, которым операция не производится при наличии врожденной водянки.
Пункционная аспирация и методы склеротерапии в показаны только при наличии противопоказаний к радикальной операции. Противопоказаниями к операции являются тяжёлые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, при значительной водянке яичка у таких пациентов приходится прибегать к пункционному методу лечения
Методы лечения гидроцеле
• Аспирация жидкости
• Склеротерапия
• Оперативное лечение
I. Аспирация жидкости - это паллиативный метод, после нее всегда наступает рецидив заболевания, высок риск кровотечения и гнойных осложнений.
II. Cклеротерапия производится после аспирации гидроцеле.
Методика склеротерапии
• Проводят местную инфильтрационную анестезию по нижней поверхности водяночного мешка.
• Через кожу анестезированного участка в полость вводят внутривенный катетер 18-- 19 G и удаляют иглу
• Слегка надавливают на мошонку, позволяя жидкости вытекать самостоятельно, остатки жидкости аспирируют шприцем объемом 20 мл.
• Измеряют объем жидкости.
• В полость водяночного мешка вводят стерильный 2,5 - 3% водный раствор фенола или 1-3% раствор тетрадецилсульфата натрия из расчета 10 мл склерозирующего раствора, если удалено 200 мл жидкости, 15 мл - если удалено 200 - 400 мл и 20 мл - если удалено более 400 мл жидкости.
Процедуру повторяют через полтора месяца. Полное излечение наступает после 2-3 инъекций. При проведении склеротерапии иногда наблюдается боль и воспалительная реакция.
III. Оперативное лечение.
При сообщающейся водянке у детей:
• операция Росса
При малых и средних водянках:
• операция Винкельмана
• операция по Клаппу
• операция Лорда
При больших водянках:
• операция Бергмана
Суть всех методов сводится к удалению свободной жидкости из полости мошонки, а также ликвидации влагалищной оболочки яичка и полости между ее париетальным и висцеральным листком для исключения возможности рецидива водянки.
Операция Росса.
Цель операции Росса - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Вагинальный отросток перевязывают у наружного пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Эта операция не сопровождается травматизацией яичка и даёт хороший эффект.
Операция Винкельмана.
Разрезом длиной до 5—7 см по ходу пахового канала рассекают кожу и подкожную клетчатку. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. Переднюю стенку собственно влагалищной оболочки яичка вскрывают, опорожняют мешок от жидкости и извлекают яичко. Оболочку выворачивают серозным покровом наружу, края ее сшивают узловыми рассасывающимися швами позади яичка и семенного канатика. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо.
собственно влагалищная
оболочка яичка
рассечена
ушивание оболочек яичка
Операция по Клаппу.
Операция Лорда.
При этом виде оперативного пособия яичко с оболочками не выделяется и не вывихивается в рану. После рассечения оболочек производится их гофрирование вокруг яичка специальными швами. Благодаря этому, сводится к минимуму травматизация прилежащих тканей и питающих сосудов.
Однако не все при всех видах гидроцеле целесообразно оставлять влагалищную оболочку яичка. При больших размерах водяночного мешка, утолщении влагалищной оболочки, составляющей водяночный мешок нецелесообразны операции, направленные на ее сохранение, вследствие склерозирования оболочек и длительного процесса рассасывания инфильтративного процесса.
Операция Бергмана.
Показана при больших водянках с утолщенными оболочками яичка. После вскрытия водяночного мешка оболочки яичка не выворачивают, а иссекают. Затем оставшуюся часть обшивают непрерывным рассасывающимся швом. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.
Клинический опыт показывает, что яичко нормально функционирует и не причиняет человеку каких-либо беспокойств, если его влагалищная оболочка удалена. Рецидивов водянки оболочек яичка после перечисленных выше операций практически не бывает.
Водянка оболочек яичка до операции (слева) и после операции (справа).
Наиболее частыми осложнениями данных операций является воспаление яичка, связанное с его механическим раздражением во время операции и отек мошонки. Эти осложнения в той или иной степени имеют место с частотой от 20 до 50% случаев, однако они проходят практически у всех самостоятельно и чаще всего без какого-либо лечения в течение 2-х недель после операции.
Другим частым осложнением операций по поводу гидроцеле является кровотечение или гематома мошонки, которая имеет место с частотой до 5% случаев. Развитие гематомы связано с тем, что во время операции не был замечен какой-то, часто мелкий, кровеносный сосуд, продолжительное кровотечение из которого и вызывает образование гематомы. Небольшие гематомы не требуют какого-либо дополнительного лечения и рассасываются самостоятельно. Большие гематомы мошонки требуют вскрытия и дренирования. Для профилактики образования гематом, в случае отсутствия уверенности в тщательности остановки кровотечения, после операции устанавливаются дренажи.
