Приапизм
Слово приапизм происходит от греческого бога Приапа, который был сыном Афродиты и Дионисия. Приап - бог плодородия и покровитель садов. Он также был главным божеством сладострастия и распутства. Его отличительной чертой является огромных размеров фаллос.
Однако приапизм лишен «божественного удовольствия» и протекает в страданиях в виде продолжительной болезненной эрекции. Приапизм - длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 6 часов, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции.
Приапизм может развиваться в любом возрасте, но чаще в 20-50 лет, хотя описан случай у 84-летнего старика. У детей данная патология встречается очень редко, однако описан случай у восьмимесячного ребенка. Частота приапизма составляет от 0,11% до 0,4% среди урологических пациентов.
Различают три вида приапизма.
• Ишемический приапизм /LOW-FLOW, ISCHEMIC STASIS, VENO-OCCLUSIV/
• Артериальный приапизм /HIGH-FLOW, NON-ISCHEMIC, ARTERIAL /
• Перемежающийся (интермиттирующий) приапизм
Ишемический
приапизм.
Артериальный приапизм.
Ишемический приапизм
Ишемический или веноокклюзивный приапизм развивается вследствие нарушения венозного оттока из полового члена.
Известно более 50 этиологических факторов приапизма.
1. Интракавернозное введение вазоактивных препаратов.
Приапизм возникает вследствие устойчивого пареза гладких мышц трабекул и сдавления подоболочечного венозного сплетения. Риск развития приапизма наиболее высокий при применении папаверина - около 5%, а также у пациентов, страдающих преимущественно психогенными и нейрогенными формами эректильной дисфункции.
2. Гематологические заболевания.
Приапизм возникает вследствие повышения вязкости крови, что приводит к адгезии форменных элементов крови и тромбообразованию.
• серповидно-клеточная анемия - причина приапизма у 23% взрослых и 63% детей
• лейкоз – причина приапизма 1% всех случаев
3. Метастатические процессы.
Приапизм возникает вследствие полной или частичной инфильтрации синусоидов пещеристой ткани или венозных коллекторов таза метастатическими массами, что приводит к блокаде венозного оттока от полового члена. Такая форма приапизма встречается при:
• раке простаты у 30% пациентов
• раке мочевого пузыря у 30% пациентов
• раке ректосигмоидного отдела толстого кишечника 16% пациентов
• раке почек у 11% пациентов
4. Лекарственные средства и химические вещества (алкоголь, кокаин, психотропные средства, антигипертензивные препараты - празозин)
Психотропные препараты могут обладать периферической активностью, как альфа-блокаторы, и центральной активностью, подобной серотонину. Часто встречается приапизм, обусловленный применением антидепрессанта тразодона (дезирела). Приапизм при этих состояниях обусловлен устойчивым парезом гладких мышц трабекул и сдавлением подоболочечного венозного сплетения.
5. Травма промежности в 12% случаев является причиной ишемического приапизма.
Ишемический приапизм возникает вследствие тромбоза и отека тканей у основания полового члена. При прямом повреждении кавернозных артерий возникает артериальный приапизм.
6. Заболевания нервной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы головного и спинного мозга).
Приапизм при этих состояниях обусловлен релаксацией гладких мышц трабекул, отеком трабекул пещеристых тел и сдавлением подоболочечного венозного сплетения.
Психоневрологический фон и приапизм также не являются редкостью (приапизм во время землетрясений, особенно в ночное время).
В 30-60% случаев не удается выяснить причину патологической эрекции. Тогда приапизм расценивают как идиопатический.
Патогенез ишемического приапизма.
M.A. Spycher и D.Hauri (1986) провели исследования патологических последствий пролонгированной эрекции. Через 12 часов от начала эрекции в кавернозных телах развивается интерстициальный отек, сопровождающийся агрегацией тромбоцитов на базальной мембране клеток. Еще через 12 часов происходит частичный некроз гладкомышечных клеток и частичная их трансформация в фибробласты. Через 48 часов при отсутствии лечебных мероприятий происходит формирование тромбов, прогрессируют фиброзные изменения кавернозных тел.
Ведущими патофизиологическими механизмами изменений при ишемическом приапизме являются гипоксия, ацидоз и гиперкапния. Несмотря на то, что низкая скорость кровотока и умеренно выраженная гипоксия (рО2=35 мм рт ст) являются особенностями нормальной физиологии кавернозных тел, при веноокклюзивном приапизме гипоксия значительно более выражена (рО2=25 мм рт ст) и в сочетании с ацидозом значительно снижает способность гладких мышц к сокращению. При этом происходит потеря контроля над веноокклюзивным механизмом и на фоне стойкого расслабления гладкой мускулатуры трабекул отток крови из кавернозных тел еще более затрудняется, что, в свою очередь, усиливает гипоксию и ацидоз. Кроме того, гипоксия приводит к снижению тонического высвобождения оксида азота и PGI2 (простациклина), которые снижают способность тромбоцитов к агрегации, что повышает риск внутрисосудистого тромбообразования.
Гипоксия также способствует образованию свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению тканей, а также индуцирует трансформацию гладких мышц кавернозных тел в фибробласты и синтез коллагена.
Артериальный приапизм
Артериальный приапизм практически всегда развивается вследствие тупой травмы полового члена и промежности, при которых происходит разрыв кавернозной артерии или одной из ее ветвей. Реже это состояние является следствием сосудистых операций при лечении эректильной дисфункции или интракавернозных инъекциях.
Вне зависимости от причины, при артериальном приапизме существует фистула между артерией полового члена (высокое давление) и синусоидами кавернозных тел (низкое давление), что является причиной усиленного кровотока и туменисценции.
В некоторых случаях артериальный приапизм может развиваться через несколько дней после травмы, что, вероятно, объясняется временным спазмом или тромбозом поврежденной артерии с последующим разрешением.
Не исключено влияние других механизмов на поддержание туменисценции при артериальном приапизме, например, усиление выработки оксида азота.
Большинство патологических изменений, развивающихся при веноокклюзивном приапизме обусловлены гипоксией, поэтому их не отмечают при артериальном приапизме. Очевидно, артериальный приапизм может существовать в течение длительного времени без стойких последствий для кавернозных тел. Существуют клинические наблюдения артериального приапизма на протяжении 30 лет с сохранением потенции.
Перемежающийся (интермиттирующий) приапизм.
Перемежающийся приапизм — это состояние рецидивирования эпизодов приапизма, при котором каждый эпизод или прекращается самостоятельно, или поддается успешному лечению с помощью аспирации из пещеристых тел и инъекций адреномиметиков. Эти эпизоды часто повторяются, нередко в течение одного дня. Этиология этого состояния изучена не до конца, предполагается наличие дефекта гладкой мускулатуры с повышенной тенденцией к расслаблению.
Клиника и основные принципы диагностики приапизма.
Приапизм наступает внезапно. Если нормальная эрекция затрагивает оба кавернозных тела, спонгиозное тело и головку полового члена, то при приапизме эрегированы только кавернозные тела. Головка полового члена маленькая и дряблая, вентральная поверхность эрегированного полового члена - ровная, так как отсутствует выпуклость, обусловленная эрекцией спонгиозного тела, которое окружает мочеиспускательный канал. Половой член становится напряженным, кожные покровы его приобретают синюшный оттенок. Направление полового члена - дугообразное, под острым углом к животу. Мочеиспускание не нарушено.
При веноокклюзивном (ишемическом) приапизме - патологическая эрекция сопровождается сильными болями в половом члене и в крестцовой области. Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при нормальном венозном оттоке. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не развиваются и пациенты не испытывают болевых ощущений. Наличие или отсутствие боли в половом члене является одним из диагностических признаков, отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального.
Основные принципы диагностики:
1. Определение этиологического фактора приапизма.
2. Дифференциальная диагностика ишемической и артериальной формы приапизма.
3. Диагностика степени альтерации кавернозной ткани при приапизме.
1. Определение этиологического фактора приапизма.
При расспросе пациента особое внимание уделяется наличию в анамнезе заболеваний крови, хронической почечной и печеночной патологии, проведению лечения по поводу эректильной дисфункции (пероральные препараты, интракавернозные инъекции), тазовой травме (в том числе тупой травме промежности) в ближайшие дни перед возникновением приапизма. Подробно выясняется урологический, проктологический и неврологический анамнез, анамнез вредных привычек (алкоголизация, наркомания).
Назначается общеклиническое обследование – общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением маркеров почечной и печеночной недостаточности. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, предстательной железы. По показаниям - консультации проктолога, невропатолога, гематолога.
2. Дифференциальная диагностика ишемической и артериальной формы приапизма.
• Анализ газового состава крови артерий и кавернозных тел
• Цветная доплерография сосудов полового члена
А. Газометрия пенильной крови и мониторинг интракавернозного давления позволяют провести дифференциальную диагностику формы приапизма.
Кроме общеклинических методов, в дифференциальной диагностике двух видов приапизма используются данные газометрии крови, аспирированной из кавернозных тел.
Нормальные показатели газометрии пенильной ткани.
Газометрия пенильной ткани при различных формах приапизма.
Газометрия пенильной ткани при различных формах приапизма.
В. Цветная доплерография сосудов полового члена.
При артериальном приапизме доплерография выявляет признаки, характерные для внутрикавернозного артериовенозного шунтирования и псевдоаневризм кавернозных артерий, увеличение линейной скорости кровотока по кавернозным артериям до 20-30 см/с и низкорезистентную форму кривой.
При ишемическом приапизме отмечают резкое снижение линейной скорости кровотока по кавернозным артериям, её увеличение в системе поверхностных артерий, отсутствие венозного оттока от кавернозных тел и наличие высокорезистентной формы кривой.
Таким образом:
При веноокклюзивном приапизме в анализе крови определяются признаки гипоксии, ацидоза и гиперкапнии. Цветная доплерография позволяет выявить значительное снижение скорости кровотока внутри кавернозных тел.
При артериальном приапизме значения газового состава крови в кавернозных телах примерно соответствует показателям для артериальной крови. При доплерографии нередко определяется участок разрыва артерии с турбулентным током крови. Возможно также проведение селективной артериографии.
3. Диагностика степени альтерации кавернозной ткани при приапизме.
Газометрия пенильной крови и мониторинг интракавернозного давления позволяют косвенно оценить жизнеспособность кавернозной ткани. Более достоверную информацию можно получить при пункционной биопсии кавернозной ткани.
Для ишемического (веноокклюзивного) приапизма характерны гипоксия, ацидоз на фоне венозного стаза и слабый артериальный приток. В первые сутки заболевания развивается эпителиальная и трабекулярная деструкция, а через 48 часов наступает асептический некроз гладкомышечных элементов кавернозных тел и развивается кавернозный фиброз. При неишемическом артериальном приапизме, обусловленном повышенным артериальным притоком, венозный отток не нарушается, содержание кислорода в крови и рН нормальные, ишемия не развивается.
Лечение приапизма.
Лечение ишемического приапизма.
В большинстве случаев приапизма отмечается слабое кровоснабжение (ишемический тип), когда уровень кислорода в крови, поступающей в кавернозные тела, снижается и появляется боль и развивается зависящее от времени повреждение кавернозной гладкой мускулатуры. При отсутствии лечения развивается кавернозный фиброз с последующей потерей возможности нормальной эрекции.
В идеальном случае эрекция, продолжающаяся более 4 часов, должна заставить мужчину быстро искать урологическую помощь. На самом деле, большинство пациентов находятся с эрегированным половым членом, по крайней мере, 24 часа. Успешная ликвидация приапизма в таких случаях может способствовать нормализации эректильной функции впоследствии. С увеличением продолжительности приапизма резко возрастает частота эректильной дисфункции. Пациенту, а иногда и его партнеру или членам семьи, необходимо разъяснить, что, несмотря на благоприятный исход лечения приапизма, имеется вероятность развития устойчивой эректильной дисфункции.
Учитывая все особенности острого ишемического приапизма, лечение должно быть быстрым, эффективным и направленным на возможное сохранение эректильной функции. Существует иерархический подход к лечению пациентов с ишемическим приапизмом. При этом последовательно проводится комплекс лечебных мероприятий, при котором отсутствие эффекта предполагает переход к следующему этапу.
Стандартный алгоритм лечения при остром ишемическом приапизме.
1. Приапизм, продолжающийся менее 6 часов.
Стандартная консервативная терапия: применение холода, транквилизаторы (в/м и в/в инъекции реланиума), средства, улучшающие реологию крови.
2. Приапизм, продолжающийся свыше 6 часов.
На этом этапе проводится:
- аспирацияи крови и ирригация пещеристых тел теплыми растворами
(эффективность в качестве монотерапии составляет 30%)
- интракавернозное введение адренэргических препаратов (эффективность использования в качестве монотерапии составляет 58%)
- последовательное применение аспирации/ирригации и интракавернозных инъекций адренэргических препаратов (эффективность использования составляет 77%)
Смысл проведения данных манипуляций в том, что происходит декомпрессия кавернозных тел, что в свою очередь приводит к декомпрессии системы огибающих вен, дренирующихся в глубокую тыльную вену и тазовое венозное сплетение, а также к декомпрессии системы поверхностной тыльной, которая дренируется, обходя мочеполовое сплетение, тем самым уменьшая на него нагрузку и давая возможность быстрейшего его восстановления.
3. Приапизм, продолжающийся более 48 часов.
- шунтирующие операции
- эндофаллопротезирование
Аспирация и крови и ирригация пещеристых тел.
В одно из кавернозных тел вводится игла 19-го калибра. Перегородка между кавернозными телами неполная, и вход в одну сторону обеспечивает доступ к обоим кавернозным телам. Кровь аспирируют и отсылают для определения газового состава, чтобы установить степень ишемии. Затем аспирируют 10-15 мл крови из кавернозных тел, сливают ее и замещают равным количеством гепаринизированного физиологического раствора. Этот процесс повторяют до тех пор, пока аспирированная кровь не приобретает ярко-красный цвет.
Интракавернозное введение адренэргических препаратов.
Для прекращения приапизма можно использовать любое симпатомиметическое средство. Однако введенный в кавернозное тело симпатомиметик выходит в системное кровообращение. Если используется адреналин, часто развивается тахикардия и аритмия. Применение метараминола нередко приводит к тяжелой гипертензии.
Адренэргические средства, используемые при лечении приапизма
Другим препаратом выбора является мезатон, который относится к селективным альфа-1-адреномиметикам, не имеющим непрямого нейротрансмиттер-высвобождающего действия. Поэтому, обладая необходимым терапевтическим эффектом, он также имеет минимальный риск побочных эффектов. Препарат разводится в физиологическом растворе до концентрации 100-500 мкг/мл и вводится по 1 мл каждые 5 минут.
При использовании других адреномиметиков, желательно выполнение не более 3 инъекции во избежание побочных эффектов, особенно у пожилых, детей и больных серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Во время процедуры интракавернозной инъекции необходимо измерять уровень артериального давления и пульс пациента т.к данный вид лечения может сопровождаться развитием нежелательных побочных реакций, таких как резкое повышение артериального давления, головная боль, рефлекторная брадикардия, тахикардия, нарушения сердечного ритма.
Следует помнить, что при лечении ишемического приапизма сроками более 24 часов назначение адреномиметиков может усилить ишемию пещеристой ткани. Поэтому использование их в эти сроки заболевания должно производиться с осторожностью.
Показаниями к продолжению консервативной терапии при ишемическом приапизме являются снижение интракавернозного давления менее 40 мм рт ст при рН крови 7,35-7,45. В большинстве случаев купирование приапизма происходит на этапе аспирации, ирригации и интракавернозного введения альфа-адреномиметиков (у 43-81% пациентов).
Особенности лечения гематологического приапизма.
1 этап лечения:
При серповидно-клеточной анемии начальная терапия заключается во внутривенном вливании пациенту щелочных растворов, проведение гипертрансфузии для снижения содержания в крови патологического гемоглобина S, проведение мероприятий, направленных на улучшение реологических свойств крови (регидратация, плазмаферез и т.д.).
2 этап лечения:
Аспирация/ирригация кавернозных тел и интракавернозные инъекции адреномиметиков.
Шунтирующие операции.
Хирургическое вмешательство требуется обычно пациентам, обратившимся за помощью спустя 24 часа после начала заболевания. Развитие ишемии и ацидоза приводит к нарушению функции гладких мышц пещеристых тел и блокирует действие адреномиметиков, эффективность которых через 48 часов практически отсутствует, и это тот рубеж времени, когда требуется шунтирующая операция. Решение вопроса о шунтирующей операции встает, когда эффект от аспирации/ирригации и интракавернозного введения адреномиметиков отсутствует в течение 1 часа непрерывного лечения. При продолжающемся приапизме с превышением интракавернозного давления более 40 мм рт ст показано выполнение шунтирующей операции. При наличии противопоказаний для применения адреномиметков – злокачественная гипертензия, использование ингибиторов моноаминооксидазы – время консервативного лечения может быть сокращено.
Целью шунтирующих операций при приапизме является улучшение венозного оттока от пещеристых тел через интактную систему венозного оттока спонгиозного тела (губчато-пещеристый анастомоз/фистула) или через интактную венозную систему большой подкожной вены бедра (сафено-пещеристый анастомоз), что приводит к декомпрессии пещеристых тел и улучшению обеспечения кислородом их гладкой мускулатуры.
Различают 3 типа шунтирующих операций:
• Дистальное перутанное или открытое спонгиокавернозное шунтирование.
• Проксимальное открытое спонгиокавернозное шунтирование.
• Сафено-кавернозное шунтирование.
1. Дистальное шунтирование заключается в выполнении анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена.
Принцип шунтирующих операций основан на наличии гемодинамического градиента давления между пещеристыми и спонгиозным телом.
Преимуществом дистального шунтирования является его относительная техническая легкость и меньшая угроза послеоперационного тромбоза анастомоза.
Существенным недостатком этого вида шунтирования является развитие мощного дистального кавернозного склероза в послеоперационном периоде. При развитии эректильной дисфункции и необходимости фаллопротезирования – это может создать значительные технические трудности.
Перкутанное дистальное спонгиокавернозное шунтирование производится по методу Winter и Еbbehoj.
Операция Winter. После анестезии игла вводится через головку полового члена в кавернозные тела, при этом происходит удаление участка белочной оболочки и появляется ятрогенный анастомоз между кавернозными и спонгиозным телами. По данным большинства исследователей эта методика приводит к успеху примерно у 2/3 пациентов с веноокклюзивным приапизмом, при этом у большинства из них в послеоперационном периоде сохраняется потенция.
Операция Еbbehoj. В отличие от операции Winter вместо иглы используется скальпель, с помощью которого производится прокол через головку в кавернозное тело. При извлечении скальпель поворачивается на 90 градусов, что позволяет увеличить размеры полученного кавернозно-спонгиозного шунта.
Открытое дистальное спонгиокавернозное шунтирование производится по методу Al-Ghorab, Sacher, Hashmat- Waterhous и их модификации.
Операция Al-Ghorab производится под общей или спинномозговой анестезией. Через полукруглый разрез головки дистальнее венечной борозды обнажаются апикальные части обоих пещеристых тел. В белочной оболочке высекаются овальные отверстия, что обеспечивает надежное сообщение между пещеристыми и спонгиозным телом. Одним из достоинств метода является возможность удаления сгустка крови из имеющихся отверстий с последующей оценкой цвета поступающей крови до ушивания раны. Недостатком является практически гарантированная эректильная дисфункция после операции. Технические трудности туннелизации при последующем фаллопротезировании, повышенный риск перфораций в зонах анастомоза, миграция протеза через дистальные концы в зонах анастомоза и гландулоптоз в послеоперационном периоде – все это делает методы открытого дистального шунтирования невыгодными для сексуально активных пациентов.
Операция Al-Chorab в модификации кафедры андрологии МАПО г.С-Петербурга:
После разреза на дорсальной поверхности головки полового члена белочная оболочка не удаляется, а делается колющий разрез перегородки глазным скальпелем. Зажимом отверстие расширяется и через него вводится женский металлический катетер. Кровь выжимается из кавернозных тел. Прокалывается белочная оболочка у корня пениса и производится перфузия полостей раствором, куда входит:
1. Дофамин 0,5% 20-40 мл
2. Глюкоза 0,5% 400мл
3. Гепарин 20 000 Ед
4. Пенициллин 5 млн
После ушивания раны накладывается давящая повязка. После операции больной должен производить аутомассаж. Редукция эрекции обычно наступает на 3-4 день. У большинства пациентов через 7-10 дней дилатированное отверстие почти полностью зарастало, что приводило к восстановлению физиологических эрекций.
Открытое проксимальное спонгиокавернозное шунтирование по методу R. Quaсkels 1964 год и Barry. Проксимальное шунтирование выполняется при отсутствии эффекта от дистального шунтирования, когда в послеоперационном периоде в течение 12 - 24 часов интракавернозное давление остается или превышает 40 мм рт. ст.
Решение вопроса о выполнении проксимального шунтирования может быть принято непосредственно в ходе операции Al-Chorab, когда установлена несостоятельность анастомоза.
Операция R. Quaсkels. После установки уретрального катетера поперечным мошоночным или промежностным доступом выделяется белочная оболочка пещеристых тел. На расстоянии не менее 1 см друг от друга в белочной оболочке каждого из пещеристых тел формируются эллипсоидные окна длиной 2 см и шириной 1 см, которые герметично ушиваются с соответствующими окнами, сформированными в спонгиозном теле.
Преимуществом данной операции является отсутствие нарушения глануло-апиальных взаимоотношений. Однако в дальнейшем от изолированного использования данной методики отказались ввиду частого развития рецидива заболевания в ближайшем послеоперационном периоде, довольно высокой травматичности (серьезный риск травмы уретры) и частым развитием эректильной дисфункции в послеоперационном периоде. Тем не менее применение метода Quackles показано при длительных сроках приапизма в сочетании с сафено-кавернозным шунтированием, так как в этой ситуации очень важно добиться разрешения приапизма любыми способами.
Сафенокавернозное шунтирование по методу J. Graychach.
В настоящее время при лечении продолжающегося приапизма наибольшее распространение получила техника Grayhack, описанная в 1964 году. Суть метода состоит в наложении непосредственного анастомоза между кавернозным телом и большой подкожной вены нижней конечности. Данный метод хирургического лечения наиболее эффективен при выполнении двухстороннего сафено-кавернозного шунтирования.
Решение о сафено-кавернозном шунтировании принимается при несостоятельности проксимального сафено-кавернозного шунтирования
Выполнение операции также целесообразно при длительных сроках патологической эрекции, когда предполагается неэффективность методов спонгио-кавернозного шунтирования.
Операция J. Graychach в модификации Кротовского. Большая подкожная вена мобилизуется ниже места впадения в бедренную вену и через сформированный подкожный туннель анастомозируется с пещеристым телом. Сложность выполнения сафено-кавернозного шунтирования состоит в том, что в процессе вскрытия белочной оболочки и непосредственного наложения анастомоза между большой подкожной веной и кавернозным телом всегда имеет место активное кровотечение - до 500-600 мл при наложении одного анастомоза. Для предотвращения кровотечения тотчас после формирования окна в белочной оболочке в него вводится баллон, аналогичный эмболэктомическому катетеру Фогарти. Баллон раздувается, закрывая собой отверстие, и тем самым препятствует кровотечению. Анастомоз накладывается между большой подкожной веной и белочной оболочкой непрерывным обвивным швом, отступя на 1 мм от края окна белочной оболочки. Перед наложением двух-трех последних швов баллон сдувается и извлекается наружу. Последние швы накладываются и затягиваются на кровотоке. Суммарная кровопотеря при использовании данной методики не превышает 100 мл при выполнении двухстороннего сафено-кавернозного шунтирования.
Преимуществом сафено-кавернозного анастомоза является отсутствие риска интраоперационного повреждения мочеиспускательного канала, что бывает при проксимальном спонгио-кавернозном шунтировании, а также минимальная травма пещеристых тел, что практически неизбежно при дистальном спонгио-кавернозном шунтировании. Адекватное функционирование сафено-кавернозного анастомоза чаще обеспечивает восстановление гемодинамики полового члена и сохранность пещеристой ткани. В отдаленном послеоперационном периоде возможно технически несложное закрытие шунта и восстановление нормальных эрекций.
Во время шунтирующих операций необходимо убедиться в состоятельности созданного шунта, что можно сделать несколькими способами:
• Оценить интенсивность окраски крови поступающей из пещеристых тел: ярко красная кровь – шунт функционирует.
• Выполнить газовый анализ крови в пещеристых телах
• Провести эходоплерографию кавернозных артерий
• Измерить интракавернозное давление
• Провести компрессионную пробу: при сдавлении полового члена проксимальнее шунта при прекращении артериального притока – возникает немедленная детуменисценция, что свидетельствует о хорошем функционировании шунта.
Наложение шунта не всегда приводит к немедленной детуменисценции из-за сохраняющегося некоторое время паралича гладких мышц пещеристых тел, отек пещеристых тел также может быть принят за остающуюся эрекцию. Зачастую при адекватном шунтировании пациенты жалуются на боль, которая является вторичной из-за травмы, нанесенной самой операцией. Остаточная туменисценция из-за отека может продолжаться более 12 часов.
Послеоперационное наблюдение должно продолжаться 24 часа. В течение этого времени оценивается эффективность шунтов по динамике клинических и объективных симптомов, при необходимости выполняется газовый анализ крови, взятой из пещеристых тел.
Эндофаллопротезирование.
Ригидность полового члена при длительных сроках приапизма поддерживается не веноокклюзивным механизмом, а является следствием альтерации и отека пещеристой ткани. На этапе необратимых изменений применение стандартных лечебных мероприятий (аспирация/ирригация, интракавернозные инъекции адреномиметиков, шунтирующие операции) патогенетически не обосновано, ибо всегда исходом будет являться кавернозный фиброз. Фаллопротезирование в таких случаях является единственным методом сексуальной реабилитации.
Ключевыми показаниями для эндофаллопротезирования являются:
1. Продолжительность и ишемический характер приапизма.
2. Показатели ацидоза рН менее 7,3, что является основным фактором альтерации
3. Падение интракавернозного давления ниже 20 мм рт ст при сохраненной ригидности полового члена.
Абсолютным противопоказанием к фаллопротезированию является:
1. Артериальная форма приапизма
2. Симптоматический (неидиопатический) приапизм, когда показано энергичное лечение этиологического фактора.
Фаллопротезирование в остром периоде приапизма решает следующие задачи:
• избавление больного от приапизма
• восстановление эректильной функции
• сохранение размеров полового члена
Для имплантации при остром приапизме необходимо использовать только пластические протезы, так как их постоянная длина и жесткость позволяют сохранить размеры полового члена в условиях склерозирования кавернозной ткани. Наиболее оптимальным следует признать пено-скротальный доступ, техника операции стандартная для эндофаллопротезирования. Сразу после имплантации интракавернозное давление резко падает однако в течение 7-10 дней сохраняется набухание пещеристых тел, обусловленное отеком трабекул.
В послеоперационном периоде в сроки 2-4 месяца при желании пациента возможна реимплантация надувными трехкомпонентными протезами. Некоторые авторы отмечают что длина реимплантированного протеза зачастую превышала длину удаленного на 1-2,5 см. Это связано с тем, что длина белочной оболочки постоянно растянутой на протезе, с течением времени и в процессе половой жизни увеличивается, «разнашивается»
Лечение артериального приапизма.
Артериальная форма приапизма не является ургентной урологической патологией, поскольку кровоснабжение и оксигенация пещеристых тел остается достаточной. Основной причиной обращения к врачу пациентов с артериальной формой приапизма является неудобство и стеснение от постоянного наличия эрекции.
Методы лечения веноокклюзивного приапизма не имеют эффекта при артериальном приапизме.
Аспирация кавернозных тел может быть использована с диагностической целью, но не рекомендуемся в качестве лечебного средства.
Ингибирование фермента гуанилатциклазы и последующее снижение высвобождения оксида азота являются возможными механизмами действия метиленового синего при его интракавернозной инъекции при данной форме приапизма. Однако эффект действия этого препарата редко бывает устойчивым.
Золотым стандартом в лечении артериальной формы приапизма является суперселективная ангиокавернозография с идентификацией артерио-кавернозной фистулы и последующая эмболизация общей артерии полового члена на стороне фистулы. Метод впервые применен для лечения этой патологии в 1986 году. Перед проведением этой операции пациент должен быть информирован о возможных последствиях, так как при ее выполнении имеет место высокий риск развития эректильной дисфункции. При проведении операции лучше применять рассасывающиеся аутологичные материалы и гели, что позволяет надеяться на последующую реваскуляризацию и восстановление потенции.
При неэффективности попыток эмболизации или при наличии противопоказаний может быть выполнено лигирование артерио-кавернозной фистулы в ходе открытого оперативного вмешательства, которое проводится с интраоперационным ультразвуковым доплеровским контролем.
Лечение перемежающегося (интермиттирующего) приапизма.
Перемежающийся приапизм — это состояние рецидивирования эпизодов ишемического приапизма, при котором каждый эпизод или прекращается самостоятельно, или поддается успешному лечению с помощью аспирации/ирригации пещеристых тел и интракавернозных инъекций адреномиметиков. Этиология этого состояния изучена не до конца, предполагается наличие дефекта гладкой мускулатуры с повышенной тенденцией к расслаблению.
Основной задачей лечения является предотвращение будущих эпизодов приапизма, в то время как каждый возникший приступ подвергается лечению по всем правилам терапии ишемического приапизма.
Лечебная стратегия перемежающегося приапизма включает в себя проведение системного профилактического лечения, раннюю интракавернозную самоинъекцию адреномиметика, антиандрогенную терапию и фаллопротезирование в качестве окончательного варианта лечения.
Консервативные методы лечения.
1. Симпатомиметические амины - фенилпропаноламина, псевдоэфедрина, тербуталина.
2. Для сексуально активных мужчин наиболее приемлемым способом лечения являются интракавернозные самоинъекции альфа-адренергических препаратов (адреналин, норадреналин, фенилэфрин).
3. Для мужчин, не живущих половой жизнью возможно использование антиандрогенов (андрокура) или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ежемесячные инъекции ацетата леупролида - люпрон)
