Трихомониаз

Специфическое поражение мочеполовых органов, обусловленное влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis) - простейшим одноклеточным паразитом, относящимся к классу жгутиковых, называют мочеполовым трихомониазом.
Трихомониаз - широко распространенное паразитарное заболевание. Lupascu, Panaitescu (1971) полагают, что ежегодно в мире им заболевают 180 млн. человек. В США ежегодно заражается трихомониазом 2,5-3 млн. женщин [Rein, Muller, 1984]. Многие исследователи утверждают, что пораженность трихомониазом мужчин и женщин приблизительно одинакова и составляет около 10% взрослого населения, но у мужчин заболевание нередко бывает транзиторным, асимптомным, диагностируется труднее, а потому и регистрируется значительно реже, чем у женщин. Мочеполовой трихомониаз представляет собой инфекцию, передающуюся, как правило, половым путем и нередко сочетающуюся с гонококками, хламидиями, уреаплазмами, Gardnerella vaginalis и грибами Candida. Неполовой путь передачи инфекции практического значения не имеет (ВОЗ, Женева, 1984). Инкубационный период составляет 1-4 недели.

Патогенез

В отличие от гонококков, поражающих главным образом цилиндрический эпителий, трихомонады повреждают лишь плоский эпителий (ВОЗ, Женева, 1984). У мужчин трихомонады распространяются по слизистой оболочке уретры, проникают в ее железы и лакуны. Из-за частоты инвазирования предстательной железы трихомонадами Crowiey (1964) предложил называть их Trichomonas prostatialis, но трихомонады обычно не вызывают клинических симптомов простатита. Такое асимптомное носительство трихомонад в предстательной железе Г. А. Воскресенская (1969) обнаружила у 27,8% обследованных, Д. Цветков, Зл. Пейчева (1981) - у 29,6%. Однако у мужчин основным местом обитания трихомонад является уретра, а у женщин - влагалище, где чаще всего обнаруживаются паразиты [Туранова Е. Н. и др., 1971]. А. Цветкова, Г. Христова (1985) подчеркивают, что ни у одной из обследованных ими женщин не было изолированного поражения трихомонадами уретры, что свидетельствует о ее вторичном инфицировании из влагалища. Изредка трихомонады у женщин внедряются в мочевой пузырь, полость матки. Из цервикального канала трихомонады изолируются не чаще чем в 13% случаев [Rein, Muller, 1984]. Восходящий процесс развивался у 14-19% больных трихомониазом женщин [Воскресенская Г. А., Нафтольева Ю. О., 1974]. В ряде случаев трихомонады высевались из удаленных маточных труб и пиосальпинкса [Jirovec et al., 1958; Sebek, 1972].
Патогенез повреждения трихомонадами клеток неясен, но установлено, что оно происходит только при непосредственном контакте паразита с клеткой хозяина. Токсина трихомонады не образуют. Убитые культуры трихомонад не вызывают воспалительной реакции при инокуляции в уретру [Lanceley, McEntegart, 1953].
В мочеполовых органах трихомонады вызывают более или менее выраженное воспаление, но часто их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (асимптомная инфекция). Иногда паразиты в гениталиях, особенно у мужчин, погибают сразу же или через непродолжительное время (транзиторное носительство). Причины носительства не установлены. Возможно, здесь играют роль некоторые случайные обстоятельства: механическое удаление мочой не успевших фиксироваться к эпителиальным клеткам трихомонад, присутствие химических веществ или продуктов метаболизма, ингибирующих паразитов и т. п. Не исключается и иммунная невосприимчивость у отдельных лиц.
У больных и переболевших трихомониазом образуются различные сывороточные и секреторные антитела, но они не способны обеспечить иммунитет и предотвратить повторное заражение. "Низкий уровень иммунного ответа, характерный для данного заболевания, вероятнее всего связан с характером взаимодействия паразита с организмом-хозяином, так как в данном случае нет ни инвазии тканей, ни выделения токсических или антигенных продуктов" (ВОЗ, Женева, 1984).
Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Как и при гонорее, различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и асимптомный трихомониаз.
Скрытый период при заражении мужчин чистыми культурами трихомонад в уретру составил 6-9 дней [Lanceley, McEntegart, 1953]. По клиническим наблюдениям, продолжительность инкубации у мужчин и женщин колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней [Бакшеев Н. С., Падченко И. К., 1971; Семенов П. П., Семенов В. П., 1972; Ильин И. И., 1983]. Иногда сообщается о необычно длительной инкубации. По-видимому, в подобных случаях речь идет чаще об обострении малосимптомного процесса под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов. Например, известно, что менструация и беременность часто вызывают острую вспышку трихомониаза. Обострение торпидного уретрита у мужчин может быть следствием половых эксцессов или раздражающего действия алкоголя.

Трихомониаз у мужчин

У мужчин, имевших половые контакты с больными трихомониазом женщинами, относительно нечасто возникают явления уретрита, сопровождающегося выделениями из уретры и дизурией или легким зудом, а иногда и характерным жжением сразу после полового сношения [Rein, Muller, 1984]. Инфицирование уретры трихомонадами большей частью клинически малосимптомно, больные его не замечают, но при микроскопии соскоба находят более 5 лейкоцитов в поле зрения при увеличении в 1000 раз или более 15 лейкоцитов в поле зрения в осадке мочи при увеличении в 400 раз (ВОЗ, Женева, 1984).
Свежий трихомонадный уретрит может протекать остро, подостро или торпидно, ничем не отличаясь от уретритов другой этиологии. Иногда уретрит с обильными гнойными выделениями принимают даже за гонорейный. Все же самостоятельно обратившиеся к врачу мужчины в большинстве случаев имеют подострый или торпидный трихомонадный уретрит (по нашим данным, соответственно 45 и 41%). Обильные выделения при острой и подострой формах уретрита за 1-2 недели уменьшаются и заболевание становится малосимптомным, иногда интермиттирующим. Если не будет самопроизвольного излечения, то уретрит станет хроническим. Хронические трихомонадные уретриты имеют периодические обострения и могут продолжаться много лет.
Воспалительный процесс недолго ограничивается передней уретрой, он может распространиться на луковичную и простатическую части мочеиспускательного канала.
Из уретры трихомонады могут проникнуть в другие отделы мочеполового тракта. Так как в уретре паразиты иногда исчезают спонтанно или после местной терапии, то возможно возникновение изолированных трихомонадных парауретритов, простатитов, баланопоститов.
Простатит обычно развивается по типу первично-хронического воспаления, катарального, фолликулярного или паренхиматозного. Процесс малосимптомный. По нашим данным, 53,1% больных вообще считали себя здоровыми и диагноз был установлен после микроскопии секрета; 26,1% были незначительные парестезии (тяжесть в промежности и др.); лишь у 3,8% больных имелся выраженный болевой синдром с дизурией, у 7,9% - нарушения половой функции, у 9,1% преобладали неврастенические явления со снижением работоспособности, повышенной раздражительностью и т. д. Простатит регистрируется приблизительно у 40% больных трихомониазом мужчин [Петрунин А. С., 1968; Kuberski, 1980]. Он может годами протекать бессимптомно, причем возбудитель, сохраняя патогенность, обусловливает инфицирование партнерши при половом акте. В других случаях периодически возникают воспаления уретры, кажущиеся совершенно неожиданными и необъяснимыми.
Эпидидимит может быть вызван трихомонадами, которые изредка обнаруживаются в ткани удаленного придатка яичка или в его пунктате [Печерский Б. Ф., 1954; Keutel, 1957]. Паразиты обусловливают воспаление придатка с дегенерацией эпителия канальцев и инфильтрацией субэпителиальной и межуточной ткани. Эпидидимиты в 2/3 случаев начинались и протекали подостро с незначительной температурной реакцией; у остальных была острая форма эпидидимита с высокой температурой тела и сильными болями. Процесс чаще односторонний; инфильтрат обычно локализуется в хвосте и теле придатка. Иногда бывают орхоэпидидимиты с умеренным выпотом в оболочки яичка [Богачева Л. Г., 1963].
Везикулит, как правило, сопутствует простатиту или эпидидимиту и обычно не вызывает субъективных расстройств. Иногда он ведет к гемоспермии. Так же бессимптомно протекают купериты. Б. А. Теохаров (1956), Н. С. Ляховицкий (1966) находили трихомонады в гное расширенных лакун при морганите, Я. И. Хасин (1964) - в периуретральном абсцессе, а С. Л. Козин (1961) - при абсцедирующем тизоните без уретрита.
Стриктуры уретры находят у 5-10% больных хроническим рецидивирующим трихомониазом [Krieger, 1981]. Они большей частью выявляются лишь при уретроскопии. С ее помощью обнаруживают также папилломатозные разрастания и грануляции и остроконечные кондиломы в уретре при смешанной инфекции трихомонадой и вирусом.
Половые расстройства отмечаются приблизительно у 5% больных трихомониазом. В их патогенезе ведущую роль играют или невротические расстрйства, или хроническое воспаление предстательной железы [Юнда И. Ф., 1981; Каплун М. И., 1984]. С простатитами и эпидидимитами обычно связаны нарушения фертильности.
Поражения кожи гениталий бывают у больных трихомониазом мужчин и женщин довольно часто. Иногда они напоминают первичную сифилому. В других случаях язвы имеют мягкие подрытые края, гнойный налет на дне и сходны с шанкриформной пиодермией. Им может сопутствовать паховый лимфаденит. Более часты неправильной формы эрозии с ярко-красным дном, изолированные или множественные, иногда осложняющиеся фимозом. Sowmini и соавт. (1973) описали воспаление срединного шва полового члена. Трихомонадное воспаление может быть причиной папулезного псевдосифилиса гениталий [Богачева Л. Г., 1963].

Трихомониаз у женщин

У женщин поражение мочеполовых органов многоочаговое. По данным 3. Д. Старостиной (1971), трихомонады были обнаружены одновременно в 3 очагах у 48,8%, в 2 - у 42,3%, в одном - лишь у 8,9% женщин. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполового тракта (из них у 98,9% развивается вульвовагинит), а восходящий процесс имеется у 14% [Туранова Е. Н. и др., 1971].
Вагинит - самая частая форма трихомониаза. Трихомонады изолируются из влагалища почти у всех зараженных женщин [Rein, Muller, 1984]. При остром вагините появляются обильные жидкие, гнойные, часто пенистые бели, что многие авторы приписывают сопутствующим газообразующим бактериям. Иногда воспаление выражено чрезвычайно сильно, а газообразование весьма интенсивно. Такой "эмфизематозный" кольпит также обусловлен трихомонадами и излечивается противотрихомонадными препаратами [Wille, 1971]. При трихомонадном вагините рН секрета превышает 4,5. Добавление к белям 10% раствора едкого кали сопровождается появлением запаха гнилой рыбы (запах аминов) при смешанной инфекции с бактериями (ВОЗ, Женева, 1984). Изредка бывают разъедающие выделения с примесью крови, диффузная гиперемия, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. Хронический вагинит нередко протекает без заметных симптомов, но периодически появляются зуд половых органов и выделения.
Вульвит и вестибулит. При остром воспалении возникают жжение в области наружных гениталий, бели и зуд. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты выделениями. В бороздках между девственной плевой и малыми половыми губами застаивается гной, после удаления которого иногда видны мелкие эрозии. Иногда развивается дерматит внутренней поверхности бедер. При хроническом процессе отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы. Могут быть остроконечные кондиломы, вирус которых также передается половым путем.
Уретрит. Уретра инфицируется у большинства больных трихомониазом женщин, причем уретрит у 1/3 женщин даже в острой стадии остается субъективно бессимптомным, у остальных имеются дизурические расстройства. Хронический тризомонадный уретрит обычно не дает субъективных ощущений. Уретра нередко прощупывается в виде уплотненного тяжа; отделяемое скудное. При уретроскопии выявляют мягкий, переходный или твердый инфильтрат, устья уретральных желез гиперемированы, отечны, при закупорке принимают вид желтоватых узелков. Почти у половины больных женщин трихомонады могут быть обнаружены в парауретральных протоках [Wallin et al., 1981]. Однако выраженная клиническая картина трихомонадного парауретрита бывает нечасто. В хронической стадии парауретрита прощупываются плотные узелки.
Бартолинит характеризуется болезненностью и появлением припухлости в нижней трети половых губ. Клинические проявления не отличаются от гонорейных бартолинитов. Трихомонадные бартолиниты стали встречаться не реже гонорейных [Глазкова Л. К. и др., 1984]. При закрытии устья протока образуется ложный абсцесс. Общие расстройства отсутствуют, температура тела не повышается, отмечается боль в области бартолиновой железы.
Эндоцервицит. При трихомонадном вагините закономерно вовлекается наружная часть шейки матки. По поводу частоты трихомонадных цервицитов существуют противоречивые мнения. Так, Rein, Muller (1984) утверждают, что трихомонады из цервикального канала изолируется не более чем у 13% женщин, а А. Цветкова, Г. Христева (1985) находили их в шеечном канале у 51,64% больных. При эндоцервиците шейка матки отечна, есть участки гиперемии. Из канала вытекают выделения. В результате образуется эрозия, чаще в задней области зева. При хроническом эндоцервиците эрозия фолликулярная. Возможна восходящая трихомонадная инфекция. Г. А, Воскресенская, Ю. О. Нафтольева (1974) при использовании аспирационного метода нашли трихомонады в полости матки у 10,2% обследованных больных. Восходящий трихомониаз клинически проявляется у 46% больных метроэндометритом, у 54% больных аднекситом и периметритом. Течение указанных заболеваний не отличается от течения аналогичных процессов другой этиологии.

Диагностика трихомониаза

Диагноз трихомониаза обязательно должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала.
Жгутиковые грушевидной формы Т. vaginalis в мазке-соскобе из влагалища. Окраска по Романовскому-Гимзе (х1000).
 

Антитела класса IgG к Trichomonas vaginalis
Показатель гуморального иммунного ответа, отражающий вероятность текущей, хронической или бывшей инфекции.
Инфицирование Trichomonas vaginalis вызывает развитие иммунного ответа с появлением в крови специфических антител к антигенам возбудителя - IgG. Они не обеспечивают полноценной защиты от возбудителя, но свидетельствуют о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Основными методами лабораторного подтверждения трихомониаза являются микроскопическое исследование мазка, микробиологический посев и ПЦР-тестирование. Но, поскольку чувствительность этих тестов варьирует в зависимости от особенностей инфекционного процесса и техники взятия материала, их целесообразно дополнить серологическим исследованием, положительные результаты которого свидетельствуют в пользу вероятности хронической инфекции этим простейшим.
Показания к назначению
Дополнительно к микробиологическим и ПЦР исследованиям при подозрении на трихомониаз.
Интерпретация результатов - тест полуколичественный, единицы пересчета - условные единицы.
•    «менее  5 УЕ» - отрицательный результат
•    «5 УЕ» - сомнительный результат
•    «10 УЕ» - слабоположительный результат
•    «20 УЕ» - положительный результат
•    «более  40 УЕ» - сильноположительный результат
Положительный результат:
•   Текущая или недавняя инфекция Trichomonas vaginalis;
•   Возможны перекрестные реакции с представителями рода трихомонад (Trichomonas tenax, Trichomonas hominis).
Отрицательный результат:
•    Отсутствие инфекции;
•    Недетектируемый уровень IgG антител.
Сомнительный результат:
Результат близок к пороговому значению, повторить исследование через 7 - 10 дней.

Посев на Trichomonas vaginalis.
Выделяемые возбудители: Trichomonas vaginalis.
Дается информация об отсутствии или наличии роста. Дополнительно в комментарии может быть указана информация о наличии роста грибов.

Определение ДНК  Trichomonas vaginalis.
Качественное определение ДНК трихомонады (Trichomonas vaginalis) методом ПЦР. Определяемый фрагмент - специфический повторяющийся участок геномной последовательности T.vaginalis. Специфичность определения - 94%. Чувствительность определения - не менее 100 молекул ДНК трихомонады в 5 мкл прошедшей обработку пробе.
Показания к назначению
•    Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта
•    Воспаление мочеполовой системы
•    Цистит, пиелонефрит, эндометрит
•    Беременность
•    Простатит, везикулит
•    Бесплодие
•    Зуд в области наружных половых органов
•  Обильные выделения из влагалища у женщин или скудные белесоватые или серые пенистые выделения из мочеиспускательного канала у мужчин
•    Прожилки крови в сперме
•    Дифференциальная диагностика урогенитальных инфекций
•    Профилактические скрининговые исследования.

Лечение трихомониаза

Лечение трихомониаза сводится к назначению противотрихомонадных препаратов для приема внутрь. Местное лечение (влагалищные таблетки и свечи) неэффективно.
В ряде случаев назначают лечение, дополняющее противотрихомонадные препараты (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, массаж предстательной железы, инстилляции уретры, физиотерапия и т. д.).
К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через 7-10 дней после завершения лечения.
Если Вы вылечитесь, а Ваш половой партнер – нет, Вы легко можете заразиться повторно.
Очень важно сообщить своим половым партнерам о заболевании, даже если их ничего не беспокоит, и убедить их пройти обследование и лечение. Ведь бессимптомное течение не снижает риска развития осложнений.