Классификация гипогонадизма
Мужской гипогонадизм встречается примерно у 4-5 миллионов мужчин. По статистике, которая не может не ошеломлять, лишь 5% этих людей получают специализированное лечение.
Мужским гипогонадизмом называют клинический и/или лабораторный синдром, который является результатом недостаточной функции яичек. Нормальные яички имеют две функции: синтез и секреция тестостерона клетками Лейдига и выработка сперматозоидов в семенных канальцах. Устойчивую недостаточность хотя бы одной из этих функций можно обозначить как гипогонадизм. Однако классическим мужским гипогонадизмом принято считать устойчивую недостаточность образования тестостерона в клетках Лейдига или недостаточность его биологического действия с развитием специфического клинического синдрома.
Наиболее распространенные формы гипогонадизма и патологические процессы, при которых диагностируется гипогонадизм:
• Синдром Клайнфелтера - наиболее частая врожденная форма первичного гипогонадизма, встречается примерно у 0,1-0,2% родившихся живыми младенцев мужского пола.
• Среди мужчин с переломом костей тазобедренного сустава у 80% больных была отмечена низкая концентрация тестостерона. Действительно, наиболее частой вторичной причиной остеопороза у мужчин является гипогонадизм.
• Бесплодие - симптом, отмечаемый при мужском гипогонадизме, встречается у 5-10% больных. Считается, что от 40 до 60% всех случаев мужского бесплодия объясняется гипогонадизмом.
• Эректильная дисфункция - другой общий симптом снижения тестостерона у мужчин - поражает свыше 10 миллионов мужчин в одних в Соединенных Штатах. Сообщалось, что эндокринные нарушения, в основном гипогонадизм, ответственны за 5-35% случаев мужского бесплодия в выбранных популяциях.
• У 20-50% здоровых стареющих мужчин в возрасте от 50 до 70 лет концентрация биологически доступного тестостерона оказывается ниже нормальных величин для мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.
Ниже перечислены группы пациентов, у которых часто выявляется низкий уровень тестостерона. Это группы риска по гипогонадизму и всем этим людям показано определение уровня тестостерона крови. .
• Объемное образование в области турецкого седла, воздействие радиации на область турецкого седла или другие заболевания области турецкого седла.
• Применение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на продукцию и метаболизм тестостерона, таких как глюкокортикоиды, кетоконазол и опиоды.
• Потеря массы тела при ВИЧ-инфекции.
• Конечная стадия почечной недостаточности и гемодиализ.
• Хронические обструктивные заболевания легких средней и тяжелой степени.
• Бесплодие.
• Остеопороз или переломы при небольших травмах, особенно у молодых мужчин.
• Сахарный диабет 2 типа.
Классификация гипогонадизма.
1. Первичный гипогонадизм – это врожденная или приобретенная недостаточность яичек. Недостаточная функция яичек вызывает дисфункцию в гипоталамо-гипофизарной системе, вследствие отсутствия адекватного ингибирующего влияния на гонадотропную функцию гипофиза тестостерона и ингибина. В результате резко увеличивается синтез гонадотропных гормонов в кровоток – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Поэтому первичный гипогонадизм еще называют гипергонадотропным.
2. Вторичный гипогонадизм - врожденная или приобретенная гипоталамо-гипофизарная дисфункция, связанная с недостаточностью выработки гонадотропин-рилизинг гормона и/или гонадотропных гормонов. Это приводит к недостаточной стимуляции гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек. Такой гипогонадизм называют гипогонадотропным.
К вторичному гипогонадизму также относится и нормогонадотропный гипогонадизм, который всегда связан с гиперпролактинемией и характеризуется нормальными цифрами гонадотропных гормонов и сниженными показателями тестикулярной функции. Механизм этого феномена до сих пор до конца остается неясным. Возможно это связано с развивающейся на фоне высоких цифр пролактина невосприимчивостью рецепторов яичек к гонадотропным гормонам.
3. Гипогонадизм, связанный с резистентностью (нечувствительностью) рецепторов андрогенов.
Андрогены осуществляют свое действие в тканях и органах-мишенях через рецепторы, которые расположены на клеточной мембране. Рецептор андрогенов состоит из 910 аминокислот. Нуклеотидная последовательность гена рецептора андрогенов расшифрована; он локализуется на Х-хромосоме. Как андрогены, так и функционирующий андрогеновый рецептор являются ключевыми в развитии и поддержании мужского андрогенного фенотипа и сперматогенеза. Мутации гена андрогенного рецептора вызывают разнообразные дефекты, связанные с потерей чувствительности к андрогенам. Это проявляется в виде различных нарушений - от полной феминизации (женщина с генотипом 46XY) до фенотипических мужчин, но с клиникой андрогенной недостаточности и мужским фактором бесплодия.
Феномен резистентности к андрогенам проявляется как в полной, так и в неполной формах.
Тестикулярная феминизация развивается при полной резистентности к андрогенам.
У взрослых больных - женский фенотип, первичная аменорея, лобковое и подмышечное оволосение скудное или отсутствует, молочные железы сформированы по женскому типу и обычно хорошо развиты. В любом случае влагалище оканчивается слепо, внутренние половые протоки (матка, маточные трубы, семявыносящий и семявыбрасывающий протоки) не развиваются. Количество извитых семенных канальцев и клеток Лейдига в яичках нормальное или повышенное, но сперматогенез не идет.
Неполные формы резистентности к андрогенам - синдром Райфенштейна
Эти нарушения проявляются по-разному. От мужского фенотипа с мошоночно-промежностной гипоспадией, азооспермией и развитием молочных желез в пубертатном периоде до типично женского фенотипа с частичным сращением половых губ, гипертрофией клитора и нормальным развитием молочных желез и оволосением лобка (но во всех этих случаях кариотип 46ХУ). Некоторые изолированные аномалии наружных половых органов (гипоспадия, микропения) также могут быть следствием резистентности к андрогенам.
У больных с разными формами резистентности к андрогенам выявлен ряд мутаций гена рецептора андрогенов. Как правило, это точечные мутации, приводящие к появлению неправильных терминирующих кодов (которые вызывают преждевременную остановку синтеза полипептидной цепи рецептора) или к появлению одиночных аминокислотных замен в гормонсвязывающем или ДНК-связывающем доменах рецептора.
4. Возрастной андрогенный дефицит (синдром PADAM).
Феномен возрастного андрогенного дефицита развивается у мужчин старше 40 лет и связан с поражением как яичковой андрогенпродуцирующей, так и гипоталамо-гипофизарной системы. С возрастом происходит уменьшение числа клеток Лейдига, снижение плотности рецепторов к лютеинизирующему гормону на этих клетках, а также активности ферментов метаболического пути синтеза тестостерона, что приводит к резкому снижению выброса в кровь тестостерона.
Кроме того, с возрастом увеличивается концентрация в крови глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к уменьшению фракции биологически доступного тестостерона.
При изучении секреции лютеинизирующего гормона у пожилых мужчин было обнаружено, что амплитуда пиков выбросов гормона уменьшена, а частота - повышена по сравнению с таковыми у молодых мужчин, что ведет к десенситизации клеток Лейдига к стимулирующему влиянию лютеинизирующего гормона. Происходит нарушение пульсовой секреции тестостерона, при сохранной базальной. При введении экзогенного гонадотропин рилизинг-гормона ритм секреции лютеинизирующего гормона восстанавливался, что указывает на первичное нарушение на уровне гипоталамуса.
Таким образом, причиной возникновения дефицита андрогенов у пожилых мужчин являются нарушения на уровне клеток Лейдига, транспортной функции тестостерона и дизрегуляция в системе гипоталамус - гипофиз, т.е. возрастной андрогенный дефицит является гипогонадизмом смешанного характера.
Клинические формы гипогонадизма по материалам Jockenhovel F., 2004
