Диагностика гипогонадизма
I. Оценка гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига:
• общий тестостерон сыворотки крови
• лютеинизирующий гормон и гонадолиберин сыворотки крови
II. Оценка спермообразующей функции яичек:
• исследование семенной жидкости (см. раздел «Бесплодие»)
• ингибин В сыворотки крови
• антимюллеровский гормон сыворотки крови
• фолликулостимулирующий гормон сыворотки крови
III. Оценка транспортной функции тестостерона
IV. Оценка активности тестостерона:
• свободный тестостерон сыворотки крови и в слюне
• расчет биологически активного тестостерона
• методы косвенной оценки андрогенной насыщенности организма
V. Оценка рецепторов к андрогенам органов-мишеней.
VI. Оценка гормональных резервов гормонпродуцирующих органов репродуктивной системы:
• Оценка гормональных резервов яичек (проба с хорионическим гонадотропином человека)
• Оценка гормональных резервов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
VII. Оценка андрогенпродуцирующей функции надпочечников:
• Дегидроэпиандростерона – сульфат сыворотки крови
• 17-кетостероиды суточной мочи
VIII. Оценка эстрогенного баланса.
• эстрадиол сыворотки крови
IX.Оценка пролактинпродуцирующей функции гипофиза.
I. Оценка гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига
Общий тестостерона
Поскольку в различных лабораториях нормы существенно отличаются, результаты анализов каждого пациента следует оценивать с позиции норм, установленных именно той лабораторией, в которой производилось определение. У здорового человека секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными уровнями гормона в ранние утренние часы, и минимальные - в 15:00-17:00. Большинство авторов рекомендует измерение уровня тестостерона в ранние утренние часы, с 8.00 до 11.00.
Кроме того, необходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина гипогонадизма может сопровождаться нормальными или повышенными показателями тестостерона (синдром тестикулярной феминизации, дефицит 5-альфа-редуктазы).
В целом принято считать для молодых мужчин являются патологическими уровень общего тестостерона менее 12 ммоль/л.
Лютеинизирующий гормон.
Лютеинизирующий гормон является гонадотропным гормоном передней доли гипофиза, который определяет функциональное состояние клеток Лейдига яичек, он стимулирует выработку тестостерона у мужчин, благодаря чему происходит и созревание сперматозоидов. Лютеинизирующий гормон также стимулирует образование белков, связывающих половые гормоны, повышает проницаемость семенных канальцев для тестостерона.
Норма лютеинизирующего гормона у мужчин 1,84-8,16 мМЕ/л
Повышенный лютеинизирующий гормон в крови обычно означает:
• недостаточность функции половых желез
• опухоль гипофиза
• почечная недостаточность
Повышение лютеинизирующего гормона происходит при голодании, спортивных тренировках и как следствие перенесенного стресса.
Снижение лютеинизирующего гормона происходит при гипофункции гипофиза или гипоталамуса, при генетических синдромах, ожирении, курении и стрессе. Низкий лютеинизирующий гормон в крови – проявление нервной анорексии.
Мужчины могут сдавать анализ крови в любой день. Забор крови производится строго натощак.
Гонадотропин-рилизинг гормон.
Гонадолиберин – это нейропептид, образуется в гипоталамической системе. И стимулирующий образование клетками гипофиза. Гонадотропин-рилизинг гормон секретируется в портальную венозную систему гипофиза, где он стимулирует образование и пульсирующую секрецию лютеинизирующего и, в меньшей степени, фолликулостимулирующего гормона. Уровень гонадотропин-рилизинг обладает очень коротким периодом полужизни (менее 10 минут) и задерживается главным образом гипофизом, где под действием пептидазных систем быстро распадается. Расшифровка первичной структуры этого гормона принесла в 1977 году А. Шелли Нобелевскую премию, что позволило создать лекарственные аналоги.
Уровень гонадотропин-рилизинг гормона в сыворотке периферической крови ниже пределов чувствительности иммунологических методов.
Для выяснения гонадотропных резервов гипофиза и недостаточности гипоталамуса проводятся тесты с антиэстрогенными препаратами и аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.
II. Оценка спермообразующей функции яичек:
Ингибин В.
Ингибин B принадлежит суперсемейству гормонов ингибинов и активинов, в которое входят также антимюллеровский гормон и трансформирующий фактор роста TGF-β.
Ингибины – гетеродимерные белковые гормоны, секретируемые клетками Сертоли в яичках у мужчин. Ингибин - пептид с молекулярной массой 32 кDa, состоящий из α-субъединицы и β-субъединицы, связанных дисульфидными мостиками. Главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин является ингибин В. Ингибин селективно ингибирует освобождение фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза. Его концентрация в сыворотке у мужчин коррелирует обратно пропорционально с концентрацией фолликулостимулирующего гормона.
Клиническими исследованиями установлено, что ингибин В – более ценный маркер гаметогенеза по сравнению с гипофизарным фолликулостимулирующего гормона по следующим основным причинам:
• Ингибин В – прямой маркёр гаметогенеза, т.к. синтезируется гонадами. Уровень ингибина В в крови непосредственно отражает секрецию ингибина В клетками Сертоли в яичках у мужчин. Сниженный уровень ингибина В указывает на снижение спермообразующей функции яичек т.к именно клетки Сертоли тесно связаны со сперматогенезом.
• Ингибин В – независимый маркёр гаметогенеза, так как не зависит от уровня эстрадиола, главного эстрогенного гормона, синтезируемого гонадами. Уровень фолликулостимулирующего гормона снижается при повышении концентрации эстрадиола в крови.
• Совместное измерение ингибина B и фолликулостимулирующего гормона - лучший индикатор адекватного или нарушенного сперматогенеза по сравнению с любым из маркёров по отдельности.
Ингибин В является прямым маркером функции клеток Сертоли и сперматогенеза. Его концентрация у здоровых мужчин обычно меньше 480 пг/мл, и она постоянна, не носит циклических колебаний. Однако при бесплодии уровень ингибина В может быть снижен. Было показано, что у 100% обследованных с содержанием сперматозоидов в сперме менее 20 млн/мл концентрация ингибина В в сыворотке была ниже 80,0 пг/мл, а ФСГ – выше 10 Ед/л.
Ингибирующее вещество Мюллера – AMH/MIS
СПМП - редкая форма ложного мужского гермафродитизма. Несмотря на то, что у пациентов с СПМП не нарушена дифференцировка яичек, у них часто отмечают бесплодие. Бесплодие у пациентов с СПМП может быть вследствие поздно устраненного оперативными методами крипторхизма, приводящего к атрофии семенных канальцев и вторичной андрогенной недостаточности. Возникновение СПМП может быть обусловлено мутациями как гена антимюллерова гормона, так и гена рецептора антимюллерова гормона.
Оценка антимюллеровского гормона используется:
• в оценке мужской половой функции в любом возрасте
• для выявления преждевременного или замедленного полового созревания
• в установлении пола в сомнительных случаях,
• для дифференциальной диагностики крипторхизма и анорхизма
Нормативные значения антимюллерова гормона в сыворотке крови у здоровых мужчин пока не уточнены, однако в некоторых исследованиях в группах контроля концентрация этого гормона в сыворотке крови была равна 2,72±0,67 нг/мл.
Фолликулостимулирующий гормон.
Фолликулостимулирующий гормон является гонадотропным гормоном передней доли гипофиза, который определяет функциональное состояние клеток Сертоли яичек вместе с тестостероном и способствует образованию и созреванию сперматозоидов.
У мужчин фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост семявыносящих канальцев, увеличивает уровень тестостерона в крови, тем самым, обеспечивая процесс созревания сперматозоидов и влияет либидо.
Нормативные значения фолликулостимулирующего гормона у взрослого мужчины - 1,37-13,58 мЕд/л
Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона наблюдается:
• при недостаточности функции спермообразующей функции яичек и клеток Сертоли
• при алкоголизме
• при орхите
• при опухоли гипофиза
• при почечной недостаточности
• после воздействия рентгеновского излучения
Низкий уровень содержания фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови наблюдается при:
• гипофункции гипофиза или гипоталамуса
• ожирении
Обычно фолликулостимулирующий гормон понижен после хирургических вмешательств и как следствие приема некоторых медицинских препаратов, например анаболических стероидов.
Мужчины могут выполнять исследование на фолликулостимулирующий гормон в любой день строго натощак
III. Оценка транспортной функции тестостерона.
Глобулин, связывающий половые гормоны ( Sex hormone-binding globulin, SHBG)
Имеется несколько синонимов названия этого белка: секс-стероид связывающий глобулин, андроген-связывающий глобулин, половой стероид-связывающий глобулин, sex hormone-binding globulin. Этот гликопротеин, синтезирующийся в печени; молекулярный вес его около 80000 - 100000 дальтон, молекула имеет 1 связывающий участок для стероидных гормонов. Сродство SHBG к дегидротестостерону в 3 раза превышает сродство к тестостерону, а к эстрадиолу оказывается в 3 раза ниже, чем к тестостерону. Дегидроэпиандростерон и андростендион практически не связываются с этим белком. Связанные с SHBG андрогены труднодоступны для действия в тканях-мишенях.
Тестостерон циркулирует преимущественно в виде связанного с SHBG, в меньшей степени с альбумином и кортизол-связывающим глобулином.
SHBG служит своеобразной "буферной системой" - депо тестостерона в крови, доставляет половые гормоны от яичек к тканям-мишеням и распределяет их по организму. SHBG регулирует биологическую активность гормонов, уменьшает фракцию активного и биодоступного тестостерона и сдвигает равновесие в пользу эстрогенов.
В свою очередь, половые стероиды регулируют синтез SHBG: эстрогены стимулируют синтез SHBG в печени и увеличивают время его существования в циркуляции, а андрогены, напротив, оказывают ингибирующий эффект. Поэтому содержание SHBG у женщин почти вдвое выше, чем у мужчин.
Поскольку содержания белков-переносчиков может влиять на концентрацию биодоступного тестостерона в циркуляции, содержание SHBG обычно определяют в дополнение к измерению общего тестостерона. При снижении продукции андрогенов увеличение продукции SHBG обуславливает сохранение на постоянном уровне общего тестостерона, хотя концентрация свободного гормона при этом снижается. Поэтому уровень общего тестостерона плазмы может быть парадоксально нормальным при ранних стадиях тестикулярных заболеваний.
После 60 лет содержание SHBG растет примерно на 1,2 % в год, таким образом, с возрастом уровень биологически доступного тестостерона снижается в большей степени, чем уровень общего тестостерона.
Показания к назначению анализа:
• клинические признаки увеличения или снижения уровня андрогенов при нормальном уровне тестостерона
• облысение
• угревая сыпь
• жирная себорея
• выявление маркеров инсулинорезистентности
• синдром PADAM
• хронический простатит
• эректильная дисфункция
• снижение либидо
Нормативные значения мужчины: 13-71 нмоль/л; женщины: 28-112 нмоль/л;
Факторы и состояния, повышающие уровень SHBG:
• гиперэстрогения;
• гипертироидизм
• цирроз печени
• стресс
• гипергликемия
• конституциональные особенности
• возраст
• ВИЧ-инфекция
• прием препаратов, содержащих эстрогены; фенитоин.
Факторы и состояния, понижающие уровень SHBG:
• гиперандрогения, терапия андрогенами/прогестинам
• гипотироидизм
• болезнь Кушинга, адреногенитальный синдром и повышенная концентрация глюкокортикоидов в крови
• гиперпролактинемия
• ожирение
• акромегалия и повышенная концентрация гормона роста
• нефротический синдром
• большие коллагенозы
• инсулинорезистентность
• цирроз печени
Подготовка исследованию крови – строго натощак.
IV. Оценка активности тестостерона:
Свободный тестостерон сыворотки крови.
Свободный тестостерон – это биологически активная часть тестостерона крови.
Большая часть циркулирующего в крови тестостерона связана с SHBG и в связанной с транспортными белками форме гормон неактивен и недоступен для метаболической инактивации. В тех ситуациях, когда SHBG повышен (например, гипертиреоидизм, состояния гиперэстрогении, введение противоэпилептических средств) или понижен (например, гипотиреоидизм, избыток андрогенов, ожирение), измерение свободного тестостерона может быть более целесообразным, чем определение общего тестостерона.
Показания к назначению анализа
• Дополнительно к определению общего тестостерона в ситуациях, связанных с возможным измерением концентрации SHBG (ожирение, цирроз, заболевания щитовидной железы);
• Эректильная дисфункция
• Болезнь Альцгеймера
• Терапия антидепрессантами
Нормативные значения свободного тестостерона 180-970 пмоль/л. В целом принято считать для молодых мужчин являются патологическими уровень свободного тестостерона менее 250 пмоль/л.
Подготовка исследованию крови – строго натощак.
Свободный тестостерон в слюне.
По мнению Международной ассоциации андрологов, определение концентрации свободного тестостерона в слюне является также достаточно надежным подходом к исследованию уровня тестостерона. Свободный тестостерон проникает в слюну внутриклеточным путем, потому его концентрация там не зависит от скорости продукции слюны и близка к плазменной.
Уровень тестостерона в слюне коррелирует с концентрацией свободной фракции (не связанной с белками) тестостерона в крови и предоставляет информацию, аналогичную определению свободного тестостерона. Секреция тестостерона пульсовая, с пиком в 7 часов и минимумом в 20 часов, при этом концентрация тестостерона в плазме крови отражает только концентрацию на момент забора крови. Образцы, собранные в 2-3 интервала в течение периода бодрствования, обеспечивают точное определение концентрации тестостерона. Образец слюны может быть более полезен, чем любой образец плазмы для протоколов краткосрочного динамического контроля, так как сбор слюны - неинвазивный и недорогой способ.
Новый люминесцентный иммунный ферментный (ЛИФ) анализ был разработан недавно для определения концентрации стероидных гормонов, как в крови, так и в слюне. ЛИФ измеряет непосредственно концентрацию свободного гормона в слюне и является более точным методом, чем подсчет свободного тестостерона в плазме.
В 1980 Gaskell сообщил, что при использовании газовой хроматографии, значения тестостерона в слюне для нормального человека находятся в диапазоне 200 - 500 пмоль/л.
Методы расчета биологически активного тестостерона.
Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение 3,8 нмоль/л. Метод расчета свободного и биодоступного тестостерона можно найти на веб-сайте ISSAM (www.issam.ch). Считается, что биологически активной, или "биодоступной" фракцией тестостерона является свободно циркулирующая фракция, и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином. В то время как часть тестостерона, связанная с SHBG , не проявляет своей биологической активности.
Индекс свободных андрогенов.
Малколм Каррузерс предлагает для определения содержания в крови биодоступного тестостерона, определять индекс свободных андрогенов. Он определяется следующим образом: общий уровень тестостерона в крови делится на уровень SHBG и умножается на 100. У молодых мужчин индекс свободного андрогена составляет от 70 до 100 процентов. Если он падает ниже 50, появляются признаки андропаузы.
Калькулятор расчета свободного и доступного тестостерона разработан в отделении гормонологии, University Hospital of Ghent, Бельгия.
Формула, по которой идет расчет биологически доступного тестостерона приведена ниже:
кОТ- концентрация общего тестостерона
кГСПГ- концентрация глобулина связывающего половые гормоны
Кд - константа диссоциации тестостерон/ ГСПГ комплекса (5,88 ± 1,54 х 109 M здоровых мужчин в возрасте 19-65 лет и 10,34 ± 2,76 х 109 M мужчин в возрасте 60-88 лет с клиническими признаками андрогенного дефицита). Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение свыше 3,8 нмоль/л.
Кроме того, подсчет свободного и биодоступного тестостерона на основании общего тестостерона и SHBG-белка возможен методом Sodergard, методом Vermeulen, методом Emadi-Konjin, методом Morris и методом Ly.
Методы косвенной оценки андрогенной насыщенности организма.
Кристаллизация секрета простаты на стекле (феномен «папоротника»)
Это косвенный тест на андрогенную насыщенность организма. Высушенную каплю секрета простаты смачивают физиологическим раствором (капля на каплю). После высыхания оценивают количество "уровней" кристаллизации - симптом папоротника ("стволы", "ветви", "веточки" и т. д.). Запись производится по количеству максимально найденных перекрестий (уровней) кристаллизации (норма - +++ или ++++).
Подкожная проба Ригони и Гольяни.
Это также косвенный тест на андрогенную насыщенность организма.
В наружную поверхность верхней трети плеча п/к вводится стерильная смесь 0,3 мл масляного раствора 1 % тестостерона пропионата и 0,2 мл физиологического раствора.
Через 10-15 минут вокруг места инфекции появляется зона гиперемии, интенсивность которой пропорциональна степени андрогенной насыщенности организма.
В случае появления ярко-красной гиперемии, превышающей в размере диаметр более 30 мм, реакция оценивается как резко положительная.
• Яркая гиперемия диаметром 26-29 мм оценивается как положительная.
• Ярко-розовая зона гиперемии диаметром 10-14 мм расценивается как сомнительная.
• При отсутствии гиперемии реакция считается отрицательной.
V. Оценка рецепторов к андрогенам на органах-мишенях.
Скрининг на обнаружение мутации гена андрогенового рецептора производился методом DHPLC (denaturing high performance liquid chromatography) и определения генных последовательностей. Наибольшее количество мутаций было обнаружено в экзоне 1 гена андрогенового рецептора, кодирующего домен трансактивации белка.
VI. Оценка гормональных резервов гормонпродуцирующих органов репродуктивной системы:
Оценка гормональных резервов яичек (проба с хорионическим гонадотропином человека)
Гормональные резервы яичек можно оценить путем их стимуляции хорионическим гонадотропином человека. Хорионический гонадотропин человека обладает в основном активностью лютеинизирующего гормона и стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига.
В первый день исследования между 8 и 10 часами утра берут кровь для определения базального уровня тестостерона.
Первая методика: внутримышечно одномоментно вводится хорионический гонадотропин человека в дозе 5000 МЕ. Последующие пробы крови берут через 48 и 72 часа. Уровень тестостерона должен возрасти в 1,5 –2,5 раза. Меньшее повышение указывает на первичный гипогонадизм, большее на вторичный.
Вторая методика: внутримышечно ежедневно в течение 5 суток вводится хорионический гонадотропин в дозе 2000 Ед. Пробы крови берутся на следующее утро после последней инъекции. Уровень тестостерона крови у нормальных мужчин повышается в 2-3 раза.
Оценка гормональных резервов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Проба с антиэстрогенами.
Эстрогены оказывают ингибирующее влияние на функцию гипоталамуса и образование гонадотропин-рилизинг гормона. Антиэстрогенные препараты (клостилбегит) ослабляют ингибирующее действие эстрогенов на функцию гипоталамуса, вызывая усиление образования гонадотропин-рилизинг гормона, который оказывает стимулирующее действие на аденогипофиз, усиливая продукцию в кровоток лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.
В разные дни берут кровь для определения базальных концентраций ЛГ и ФСГ.
Клостилбегит назначают внутрь в дозе 100 мг/сутки в течение 1 - 4 недель.
Далее кровь берут через неделю после начала приема клостильбегида, а затем 2 раза в неделю.
Концентрация лютеинизирующего гормона возрастает в 2 раза на 7-е сутки после начала приема клостильбегида и обычно продолжает увеличиваться в более поздние сроки. Уровень фолликулостимулирующего гормона повышается не так значительно, как уровень лютеинизирующего.
Отсутствие реакции на кломифен подтверждает дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, но не позволяет дифференцировать патологию гипоталамуса и гипофиза. Если реакция на клостилбегит отсутствует, а реакция на гонадолиберин нормальная, дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов обусловлен патологией гипоталамуса. Проба с клостилбегитом не позволяет дифференцировать конституциональную задержку полового развития и изолированный дефицит гонадотропных гормонов, так как в препубертатном периоде в норме реакция на клостилбегит отсутствует.
Реакция на клостилбегит снижена при нервной анорексии и гиперпролактинемии.
Проба с гонадолиберином.
Гонадолиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В исследовании используют синтетический аналог гонадолиберина –гонадорелин (нафарелин).
В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Поскольку секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов имеет импульсный характер, кровь для определения базальных концентраций этих гормонов берут перед началом пробы дважды: за 15 мин до введения и непосредственно перед введением гонадорелина. Базальные концентрации рассчитывают как средние значения двух измерений.
Гонадорелин в дозе 100 мкг вводят быстро в/в струйно. Через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения гонадорелина берут кровь и определяют концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке.
Как правило, усиление секреции лютеинизирующего гормона более выражено и происходит раньше, чем усиление секреции фолликулостимулирующего гормона. У взрослых концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается более чем в 2-3 раза и достигает максимума в интервале 15-45 мин после введения гонадорелина. Концентрация фолликулостимулирующего гормона обычно возрастает в 1,5—2 раза, а иногда не изменяется. Однократная проба не всегда позволяет отличить патологию гипофиза от патологии гипоталамуса, поскольку снижение или отсутствие секреторной реакции наблюдаются как при заболеваниях гипофиза, так и при хроническом дефиците гонадолиберина.
При подозрении на гипоталамические расстройства и при отсутствии подъема гонадотропинов в ходе первой пробы с гонадолиберином, его следует повторить после импульсного введения гонадорелина с помощью дозатора "Цикломат" – по 5 мкг каждые 120 минут на протяжении от 1,5 до 7 суток. Заметный подъем гонадотропинов в ходе повторной пробы через 7 суток, указывает на патологию гипоталамуса, а отсутствие такого подъема характерно для недостаточности гипофиза.
Проба позволяет выявить дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и нарушения секреторной реакции на гонадолиберин. Повторная проба позволяет отличить конституциональную задержку полового развития от идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма.
У некоторых больных с установленной патологией гипофиза или гипоталамуса наблюдается нормальная секреторная реакция. Это означает, что гонадотропные клетки аденогипофиза сохраняют способность к стимулированной секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Проба не позволяет оценить секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов у детей препубертатного возраста, поскольку гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у них еще не созрела. В препубертатном возрасте базальные уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов низкие, а реакция гонадотропных клеток на гонадолиберин практически отсутствует.
Значительное усиление секреции лютеинизирующего гормона в ответ на гонадолиберин наблюдается у мужчин при первичном гипогонадизме.
Побочные эффекты. Иногда во время пробы возникает сильная жажда.
VII. Оценка андрогенпродуцирующей функции надпочечников:
Дегидроэпиандростерон-сульфат.
Вырабатывается в коре надпочечников. Уровень этого гормона является адекватным показателем андрогенпродуцирующей активности надпочечников. Гормон обладает лишь слабым андрогенным действием, однако, в процессе его метаболизма в периферических тканях образуются тестостерон и дигидротестостерон. Не обнаруживает заметных суточных колебаний и имеет низкую скорость клиренса.
Определение ДГЭА-S заменяет определение 17-КС в моче при оценке выработки надпочечниками андрогенов.
Показания к назначению исследования:
• Адреногенитальный синдром
• Опухоли коры надпочечников
• Эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли
Референсные значения: мкмоль/л
• Адреногенитальный синдром
• Опухоли коры надпочечников
• Эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли
• Болезнь Кушинга
Снижение уровня дегидроэпиандростерон-сульфат:
• Гипоплазия надпочечников
• Прием препаратов
Подготовка к исследованию крови – строго натощак.
17-кетостероиды в моче.
17- кетостероиды мочи – это продукты метаболизма мужских половых гормонов, выделяющихся с мочой. У мужчин только 1/3 общего количества выделяющихся с мочой 17- кетостероидов имеют яичковое происхождение, около 10% - являются конечным продуктом метаболизма глюкокортикоидов. Основная часть 17- кетостероидов является продуктом метаболизма андрогенов надпочечников, главным из которых дегидроэпиандростерон.
Уровень суточной экскреции 17- кетостероидов в целом более стабилен, чем содержание андрогенов в плазме, так как секреция андрогенов имеет выраженный циркадный ритм. Поэтому определение 17-кетостероидов в суточной моче иногда используют в клинической практике для оценки выработки андрогенов корой надпочечников, в том числе при выявлении причин бесплодия. В этих же целях в настоящее время чаще используют определение в сыворотке крови дегидроэпиандростерона – сульфата, так как этот гормон точно отражает продукцию дегидроэпиандростерона.
Резкое повышение экскреции 17- кетостероидов с мочой отмечается при опухолях или гиперплазии надпочечников.
Умеренное повышение выделения 17- кетостероидов отмечается у людей с ожирением. Острый физический или эмоциональный стресс, прием разных видов лекарственных препаратов может повлиять на результаты исследования.
Показания к назначению исследования:
• Оценка секреции андрогенов надпочечниками
• Диагностика адреногенитального синдром
• Диагностика карциномы надпочечников
Референсные значения: мг/сут
• Опухоли с эктопической продукцией адренокортикотропного гомона
• Опухоли надпочечников
• Вирилизующие формы врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром)
• Опухоли яичка, интерстициально-клеточные опухоли
• Болезнь Иценко-Кушинга
• Стресс
• Использование лекарственных препаратов, таких как: цефалоспорины, эритромицин, кетопрофен, спиронолактон, дексаметазон и др.
Снижение уровня 17- кетостероидов:
• Болезнь Аддисона
• Гипопитуитаризм
• Гипотиреоз
• Общие тяжелые заболевания;
• Хроническая почечная недостаточность
• Первичный гипогонадизм у мужчин
• Прием таких лекарственных препаратов, как эстрогены, пробенецид, фенитоин, пиразинамид.
Подготовка к исследованию.
За 3 дня, по возможности, следует отменить прием лекарственных препаратов. За сутки до сбора мочи нельзя употреблять в пищу продукты, способные ее окрасить (например, свеклу, морковь и т.п.). Также не следует принимать алкоголь и есть острую пищу.
Моча собирается в течение суток. Первая утренняя порция мочи удаляется, все последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утренняя порция следующего дня собираются в одну емкость, которая хранится в холодильнике (+4 +8 С) в течение всего времени сбора. Это необходимое условие, так как при комнатной температуре существенно снижается содержание глюкозы. Собранную мочу перемешивают, измеряют общий объем, в лабораторию необходимо доставить 100-200 мл мочи с указанием общего объема мочи, собранной за сутки.
VIII.Оценка эстрогенного баланса.
Эстрадиол.
Наиболее активный женский половой стероидный гормон. У мужчин в возрасте до 50 лет 20 % эстрадиола секретируется яичками, 60 % образуется в процессе ароматизации тестостерона, а остальные 20 % - при восстановлении эстрона. В возрасте между 50 и 60 годами доля эстрадиола, синтезируемая яичками, относительно возрастает вследствие резкого снижения секреции андрогенов корой надпочечников.
Показания к назначению анализа:
• Признаки феминизации у мужчин.
• Гинекомастия и галакторея
Референсные значения: пмоль/л
• Эстрогенсекретирующая опухоль яичек
• Цирроз печени
• Прием таких препаратов, как анаболические стероиды, карбамазепин, циметидин, кетоконазол, фенитоин, тамоксифен, тролеандомицин, вальпроевая кислота
Снижение уровня эстрадиола:
• Тестикулярная феминизация
• Гиперпролактинемия
• Гипофизарный нанизм
• Хронический простатит
• Прием таких препаратов, как: аминоглютетимид, бузерелин, химиотерапевтические препараты, циметидин, ципротерон, даназол, дексаметазон, эпостан, мегестрол, моклобемид, нафарелин, нандролон, октреотид
Подготовка к исследованию: накануне исследования исключить физические нагрузки (спортивные тренировки) и курение. Исследованию крови утром – строго натощак.
IX.Оценка пролактинпродуцирующей функции гипофиза.
Пролактин.
Пролактин вырабатывает гипофиз. Пролактин у мужчин способствуют выработке тестостерона, а также образованию и правильному развитию сперматозоидов.
При отсутствии стресса пролактин и его уровень находятся в пределах нормы. На уровень пролактина эстрогены оказывают прямое влияние. Тем более высокий пролактин, чем более высокий уровень эстрогенов синтезируется в организме. В норме повышение пролактина происходит во время сна, физической нагрузки, полового акта.
Референсные значения: мЕд/л
• дисфункции, опухоли гипофиза
• заболевания гипоталамуса
• гипотиреоз
• почечная недостаточность
• цирроз печени
• аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, диффузный токсический зоб, системная красная волчанка и т.д
• гиповитаминоз В6
• стресс
• повреждения грудной клетки
• прием антигистаминных препаратов, эстрогенов и некоторых других лекарств
Постоянно повышенный уровень пролактина в крови называется гиперпролактинемией. Гипрепролактинемия вызывает нарушения функции половых желез у мужчин и очень плохо влияет на сперматогенез и гормонпродуцирующую функцию яичек. Гиперпролактинемия – одна из ведущих причин бесплодия.
Снижение уровня пролактина:
• Недостаточность гипофиза, апоплексии гипофиза
• Приема лекарственных препаратов (противосудорожных средств, морфина и др.).
Подготовка к исследованию:
Анализ сдается утром, однако не ранее чем через 3 часа после пробуждения.
За один день до исследования исключить половые отношения, не посещать сауну, не употреблять алкоголь, избегать стресса (или не сдавать анализ после перенесенного волнения), избегать воздействия на молочные железы. Не рекомендуется курить в течение часа перед исследованием и быть в состоянии покоя около 30 минут (отдохнуть и успокоиться) перед исследованием. Исследованию крови – строго натощак.
Оценка гормонального резерва пролактина при гиперпролактинемии (проба с церукалом).
Церукал является антагонистом дофамина центрального действия и стимулирует секрецию пролактина. Метоклопрамид (церукал) вводят внутривенно в дозе 10 мг, кровь для определения пролактина берут в следующие временные интервалы: 0, 15, 30, 60, 120 мин. Помимо внутривенного теста можно использовать прием 120 мг метоклопрамида внутрь с последующим определением пролактина через каждые 30 минут в течение 4 часов. В норме в ответ на введение метоклопрамида уровень пролактина в сыворотке крови увеличивается в 10-15 раз по сравнению с исходными цифрами. При пролактиноме содержание пролактина в ответ на метоклопрамид практически не изменяется, тогда, как при функциональной гиперпролактинемии отмечается дальнейшее повышение уровня пролактина по сравнению с исходными цифрами, но оно значительно ниже показателей, наблюдаемых в норме.
