Хирургическое лечение варикоцеле
Варикоцеле - одно из самых частых андрологических заболеваний. Его диагностируют, примерно, у 15 – 20 % всех мужчин. Левосторонняя локализация варикоцеле составляет 80-98%, правосторонняя – 2,1-8,3% и двухсторонняя 2,48-78,5%. Варикоцеле у детей является редким заболеванием, встречаемость не превышает 0,12%. Среди мальчиков школьного возраста встречаемость 2,2-10%. Среди призывников – не менее чем у 20%. У лиц старше 50 лет варикоцеле встречается значительно чаще, по некоторым данным у 77,3% в популяции.
Патогенетические механизмы развития варикоцеле
Патогенетические механизмы развития варикоцеле сводятся к трем факторам:
• почечная венозная гипертензия приводит к сбросу крови в ее коллатерали, к которым относится левая яичковая вена
• клапанной недостаточности яичковой вены
• сочетание вышеуказанных факторов
Воздействие патогенетических факторов приводит к венозному рефлюксу, увеличению венозного давления, расширению яичковых вен и застою венозной крови в мошонке. В норме давление в яичковых венах у здоровых мужчин не превышает 84 мм водного столба, а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм водного столба.
I. Первичная почечная венозная гипертензия.
Почечная венозная гипертензия является следствием сужения почечной вены.
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с левосторонним варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аорто - мезентериальном «пинцете». Признаком такого типа варикоцеле выявляется резкое переполнение гроздевидного венозного сплетения в положении стоя, исчезающее при переходе пациента в положение лежа.
2. Левая почка
3. Нижняя полая вена
4. Аорта
5. Левого яичковая вена
6. Левый мочеточник
7. Правая почечная артерия
8. Верхняя мезентериальная артерия
9. Левая почечная вена
Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и к развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены в яичковую, в гроздевидное сплетение левого яичка, и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную. Так формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену, при почечной венозной гипертензии справа может развиться правостороннее варикоцеле.
Кроме аорто-мезентериального «пинцета», первичная почечная венозная гипертензия может возникнут и вследствие врожденного стеноза почечной вены, кольцевидной структуры почечной вены , при нефроптозе и т.д.
Устойчивая стенотическая деформация левой почечной вены сопровождается постоянной венозной гипертензией в почке. Наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари¬коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле и связано с разрывом форникальных вен почки. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.
II. Вторичная почечная венозная гипертензия, «вторичное варикоцеле».
Вторичная почечная венозная гипертензия развивается при органическом стенозе почечной вены, вызванном приобретенным рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травматического или воспалительного процесса) или вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения опухоли почки, а также других опухолевых заболеваний.
III. Клапанная недостаточность яичковой вены.
Клапанная недостаточность яичковой вены часто сочетается с общей венозной недостаточностью, обусловленной неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудистой стенки.
Для того чтобы обеспечить поток крови только в одном направлении, вены имеют клапаны. Они представляют собой 2 или 3 складки внутренней стенки. Эти складки имеют полулунную форму. На рисунке показан фрагмент вены с ее притоками, причем большая часть сосудов рассечена вдоль и развернута, чтобы показать внутреннюю поверхность. Стрелками показано направление кровотока.
Последние работы из ряда ведущих клиник мира, в том числе и отечественных, показали, что не клапанная недостаточность, а тестикулярная венная недостаточность играет ведущую роль в развитии варикоцеле. Таким образом, причина кроется во врожденной и/или возможно приобретенной слабости стенки вен и их клапанов.
Преимущественный левосторонний характер варикоцеле обусловлен анатомическими различиями в строении левой и правой яичковой вены. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, и при любой причине гипертензии в левой почечной вене развивается венозный рефлюкс в яичковую вену. Правая яичковая вена в 90% случаев впадает в нижнюю полую вену, и ее кровоток не зависит от почечной гемодинамики. Кроме того, есть данные, что в левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны, препятствующие застою крови в сосуде.
Пациенты с варикоцеле, имеющие врожденную слабость венозной стенки вследствие ее соединительно-тканной недостаточности или гипоплазии, не справляется с повышенной нагрузкой в пубертатном периоде, когда происходит резкое усиление васкуляризации яичек. В результате декомпенсации венозного оттока возникает венозный стаз и расширение сосудов яичка. Этим и объясняется нарастание частоты варикоцеле к призывному возрасту. У лиц старше 50 лет возникают анатомо-физиологические изменения сосудистой системы и внутренних органов (опущение внутренних органов, снижение тонуса мышц, перенесенные операции, опухоли, паховые грыжи), которые в еще большей степени способствуют нарушению тока крови в яичковых венах. Этим объясняется нарастание частоты варикоцеле к зрелому возрасту.
Влияние варикоцеле на функцию яичек до сих пор остается «темным пятном» в медицинской науке, несмотря на энергичную борьбу урологов с этим заболеванием в течение уже более чем ста лет. Ясно, что варикоцеле влияет на спермообразующую функцию яичек, ведь у 40% мужчин, состоящих в бесплодном браке, выявляется варикоцеле. С другой стороны огромное количество мужчин с варикоцеле не имеют проблем с репродуктивной функцией. Ниже приведены идеи, объясняющие влияние варикоцеле на функцию яичек:
1. Механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами.
2. Гипоксия яичек, вследствие стаза крови в венах семенного канатика.
3. Нарушение температурного режима яичек вследствие их перегрева при выраженном варикоцеле.
4. Повреждение гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунного процесса.
5. Развитие недостаточности гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига.
6. Нарушение микроциркуляции и трофики яичек вследствие повышенного венозного давления
7. Токсическое влияние гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки на тестикулярную ткань вследствие их прямого сброса в венозную систему левого яичка.
8. Наличие ретроградного тока крови в центральной вене левого надпочечника, вследствие венозной гипертензии в левой почечной вене и центральной вене левого надпочечника, что приводит к активизации стероидогенеза в коре и выбросу стероидов в кровоток по коллатералям, минуя печеночный барьер. Повышенный уровень стероидов в сосудистом русле оказывает токсическое влияние на функцию яичек, по механизму, подобному адреногенитальному синдрому.
Морфологические изменения при варикоцеле возникают во всех структурах яичек. В большинстве случаев отмечен двухсторонний характер нарушений в сочетании с выраженной гетерогенностью изменений как в контралатеральном яичке у одного и того же пациента, так и в различных канальцах одного и того же яичка. В последнем случае морфологические признаки максимального повреждения сперматогенного эпителия и гематотестикулярного барьера свидетельствуют о возможности присоединения аутоиммунного процесса и топографически соответствуют участкам наиболее выраженных патоморфологических проявлений ишемии и гипоксии.
Диагностика варикоцеле
Диагностика выраженного варикоцеле не представляет трудностей, достаточно лишь пропальпировать мошонку пациента в вертикальном и горизонтальном положениях.
Кроме того, оцениваются размеры и консистенция яичек.
Дополнительно возможно проведение ультразвукового исследования, которое визуализирует расширение вен мошонки и доплеровское исследование, которое регистрирует венозный рефлюкс в положении стоя или при проведении пробы Вальсальвы. Доплерометрия позволяет визуализировать сосуд, являющийся источником сброса крови в вены лозовидного сплетения яичка.
Для исследования нарушений кровообращения в мошонке используется скротальная термография.
Кроме того, при проведении эндоваскулярной эмболизации проводится селективная флебография. В связи с широким распространением флебографии для диагностики варикоцеле Coolsaet B.L. в 1980 году ввели в классификацию гемодинамические критерии варикозного расширения вен семенного канатика:
1. Реносперматический тип (сброс из почечной вены)
2. Илеосперматический тип (сброс из подвздошной вены)
3. Смешанный тип
Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
• Субклиническое варикоцеле. Нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом доплеровском исследовании.
• Варикоцеле I степени. Расширение вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.
• Варикоцеле II степени. Расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются.
• Варикоцеле III степени. Расширенные вены сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются.
Показания к лечению варикоцеле:
• Мужской фактор бесплодия.
• Гипотрофия яичка со стороны варикоцеле, особенно в молодом возрасте.
• Орхалгия со стороны варикоцеле
• Эстетический фактор
Наиболее дискутабельной в настоящее время является проблема связи варикоцеле с мужским фактором бесплодия.
Вот несколько взаимоисключающих мнений.
Э. Нишлаг и Г. М. Бере (институт репродуктивной медицины при Весфальдскомом университете Вильгельма) на основании лечения и наблюдения 125 пар заключили, что регулярное консультирование супружеских пар столь же эффективно в отношении показателей беременности, как и активное лечение варикоцеле
Королевское общество акушеров и гинекологов (Лондон) считает, что данных, которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой яичковой вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, не достаточно.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечение варикоцеле при мужском бесплодии и патоспермии.
Как пример негативного влияния варикоцеле на мужскую фертильность показательна работа "Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study", опубликованная L.Dubin и R.D.Amelar в журнале Urology (1977, Nov, 10:5, 446-9). Эти авторы проанализировали результаты оперативного лечения 986 пациентов с варикоцеле, у которых до операции были проблемы с плодовитостью. Эти пациенты наблюдались в сроки до 2 лет после операции. Оказалось, что качество спермы улучшилось у 70% пациентов, и у 53% этих мужчин жены забеременели. В то же время, как известно, среди мужчин с варикоцеле, отказавшихся от операции, отцами становились только 10-16% .
Нам представляются обоснованными рекомендации Комитета Мужского Бесплодия Американской Ассоциации Урологов и Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины по вопросам варикоцеле и бесплодного брака. Вот эти рекомендации:
1. Необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине - половому партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех нижеперечисленных условий:
- пальпируемое варикоцеле
- диагностированное бесплодие пары
- женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия
- мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы
2. Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле.
3. Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы.
4. Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.
5. Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.
6. Лечение варикоцеле не является первичным для пар, которым планируется проведение внутриматочного оплодотворения. Однако имеются некоторые причины, которые заставляют рекомендовать лечение варикоцеле перед проведением искусственного оплодотворения даже, когда имеется значимая патология у супруги. Лечение варикоцеле показано с целью улучшения показателей сперматогенеза при низкой концентрации сперматозоидов у мужчин с необструктивной азооспермией вследствие гипосперматогенеза или из-за нарушения созревания сперматозоидов. В таких случаях положительная динамика лечения олигозооспермии позволяет не прибегать к тестикулярной аспирации сперматозоидов для проведения экстракорпорального оплодотворения. Поэтому, этим мужчинам можно предложить биопсию яичек и лечение варикоцеле.
Назначая лечение по поводу варикоцеле необходимо учитывать факторы, которые могут оказать влияние на послеоперационный прогноз.
1. Возраст пациента. Чем старше возраст, тем длительнее существует варикоцеле и соответственно поражение ткани яичка более выражено, что снижает эффективность операции.
2. Объем яичка. При выраженном и длительно существующем варикоцеле объем яичка уменьшается, вследствие поражения ткани яичка и соответственно прогноз эффективности операции будет ниже.
3. Двусторонний характер варикоцеле. Мировой опыт показывает, что при двустороннем варикоцеле чаще встречаются пациенты с бесплодием и более выражены изменения в спермограмме, вплоть до азооспермии.
4. Степень варикоцеле. Хотя нарушения сперматогенеза при бесплодии встречаются при любой степени варикоцеле, наиболее часто это встречается у пациентов с выраженным варикоцеле.
4. Уровень фолликулостимулирующего гормона. Этот гормон является маркером необратимого поражения спермообразующей функции яичек. Чем выше уровень этого гормона, тем больше выражено поражение ткани яичка. При цифрах ФСГ, превышающих лабораторные нормы, прогноз улучшения показателей сперматогенеза после операции практически нулевой.
• Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.
• У пациентов с невыраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек и уровня тестостерона, отсутствием антиспермальных антител прогноз в отношении наступления беременности также высок, однако изменений в спермограмме обычно не происходит или они носят невыраженный временный характер.
• Наиболее плохие прогнозы у пациентов с субклиническим варикоцеле, снижением тестостерона, уменьшением объема яичек, выраженной олигозооспермией и наличием высокого титра антиспермальных антител.
Лечение варикоцеле
Единственными эффективными методами лечения варикоцеле в настоящее время являются хирургические, что не вызывает сомнений у всех исследователей данной проблемы.
В настоящее время известно более 120 методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика.
Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:
• Окклюзирующие операции на яичковой вене
• Неокклюзирущие методики наложения вено-венозных анастомозов
К окклюзирующим (от лат. occlusio - закупорка) методам относятся:
• Открытые операции (операция Иваниссевича, Palomo, Bernardi и др.)
• Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа
• Лапароскопическая варикоцелэктомия
• Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия
• Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)
Данные методики основаны на разобщение яичковой и левой почечной вены путем перевязки сосудов и, таким образом, устранении причины патологического сброса крови в вены гроздевидного сплетения.
К неокклюзирующим методам относятся операции с формированием венозных анастомозов:
• Тестикуло-нижнеэпигастральный анастомоз
• Тестикуло-сафенный анастомоз
• Проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз
В то же время, ни одна из имеющихся методик не может претендовать на «золотой стандарт» в лечении варикоцеле.
• Операции, направленные на создание сосудистых анастомозов показаны для ликвидации варикоцеле и почечной гипертензии, если она послужила причиной варикоцеле. Однако эти операции технически сложны, требуют специального оснащения и соответствующей подготовки хирурга, сопровождаются высоким риском возможных осложнений.
• При варикоцеле, вызванном клапанной недостаточностью яичковой вены, показаны окклюзирующие операции:
• эндоваскулярная окклюзия яичковой вены,
• микрохирургическое лигирование яичковой вены
• открытые, лапароскопические и ретроперинеоскопические операции по лигированию яичковой вены
I. Открытые операции.
Операция Иваниссевича является основой хирургического лечения варикоцеле.
Под внутривенным наркозом разрезом 5-6 см в левой подвздошной области послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы, отодвигают медиально брюшину и выделяют, лигируют и иссекают левую семенную вену. Однако частота формирования гидроцеле после операции Иваниссевича варьирует от 3 до 39%. Рецидивы при этой операции встречаются с частотой 10-87%
Основные причины рецидивов варикоцеле и развития осложнений следующие:
• выделение и перевязка не всех ветвей яичковой вены;
• перевязка при операции лимфатических протоков;
• отсутствие в ходе выполнения операции оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды.
Эту операцию выполняют во многих детских и взрослых, хирургических и урологических отделениях больниц России и многих других стран.
Операция Palomo. Заключается в перевязке вен яичка и одновременно его артерии на уровне внутреннего кольца пахового канала. Считается, что перевязка артерии яичка не ведет к нарушению его жизнеспособности, если у него сохранены другие источники кровоснабжения. Рецидивы после этой операции встречаются в 9-18%
Операция Bernardi. Заключается в изолированной перевязке вен яичка на уровне внутреннего кольца пахового канала. Артерия при этом сохраняется. Рецидивы после этой операции встречаются в 3,5-5% случаев
2. Лозовидное сплетение
3. Семявыносящий проток
4. Левая яичковая яичка
5. Сухожильный слой брюшной стенки
6. Мышечный слой брюшной стенки
В связи с технической простотой, безопасностью исполнения, низкой себестоимостью открытое хирургическое лигирование семенной вены остается конкурентоспособным и сопоставимо по результативности с другими современными способами лечения варикоцеле.
II. Микрохирургическое лигирование яичковой вены из пахового доступа.
Различают микрохирургическую окклюзию яичковой вены и микрохирургический сосудистый анастомоз.
При микрохирургической окклюзии яичковой вены отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Однако данная методика, хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, предусматривает наличие специального оборудования, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительно по времени.
Кроме того, у пациентов после микрохирургического лигирования гроздевидного сплетения наблюдались более медленные темпы нормализации показателей эякулята по сравнению с результатами пациентов, перенесших операцию по Иваниссевичу. Это связано с самой оперативной методикой, т.к. стресс, полученный яичком во время выведения его из мошонки в операционную рану, при работе с варикозными сосудами и возвращения его обратно в мошонку, увеличивает сроки восстановления его функции.
Рецидивы после этой операции встречаются в 0-2% случаев
Микрохирургический венозный анастомоз оказался более эффективным в лечении варикоцеле и связанного с ним бесплодия за счет реализации возможности одновременного устранения почечной гипертензии и сброса венозной крови в систему яичковой вены, а также формирования адекватного венозного оттока от яичка в сосуды смежных областей. В среднем восстановление фертильности после лечения варикоцеле с формированием микрохирургических венозных анастомозов наблюдается в 40-50%. Оптимальное улучшение качества эякулята наступает спустя 8-12 месяцев после операции.
III. Видиоэндоскопическая или лапароскопическая варикоцелэктомия.
Отсутствие в ходе выполнения открытой операции Иваниссевича оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды. Поэтому, применение оптического увеличения позволяет выполнять лигирование яичковой вены с минимальным риском перевязки яичковой артерии и лимфатических сосудов. Это, возможно, выполнить при использовании лапароскопической техники в лечении варикоцеле.
Лапароскопическое лигирование вен яичка при варикоцеле впервые было выполнено в США в 1991 г. Aaberg R.A. и Vancaillie Т.О и в настоящее время широко применяется во всем мире, как альтернатива традиционным операциям. Эффективность операции показана многими авторами. Вместе с тем целесообразность лапароскопического лечения варикоцеле остается дискутабельной. Основные возражения сводятся к риску лапароскопии и целесообразности чрезбрюшинного доступа. Противники данного способа считают нецелесообразным переводить процедуру, легко выполняемую в забрюшинном пространстве, в трудоемкую трансабдоминальную манипуляцию, мотивируя тем, что результаты лапароскопического и открытого лигирования яичковой вены сопоставимы между собой, включая такие критерии, как рецидивы заболевания, частоту наступления беременности, улучшение спермограммы.
Учитывая все вышеперечисленные возражения, рекомендации Германского Урологического общества (1999), а также Европейской Ассоциации урологов (2002) по использованию лапароскопических методов в урологии и лапароскопического лигирования яичковых вен предлагают этот метод только в случаях двустороннего, либо рецидивного варикоцеле.
Техника операции.
Для выполнения лапароскопической или ретроперионеоскопической операции на животе пациента делают три прокола по 5 мм. Один прокол в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы. Этими инструментами выделяют яичковые артерию и вены яичка из-под брюшины.
2. Между пупком и лоном
3. Над лоном
Учитывая то, операция протекает под увеличением 6-10 раз и при отличном освещение зоны оперирования, хирург имеет возможность тщательно выделить вены, артерии и лимфатические сосуды. После этого на вены яичка, как правило, их бывает две или более, накладывают специальные титановые скобки, либо вены перевязываются хирургической нитью.
Положение
троакаров
Выделена яичковая вена
Наложение клемм на вену
Вся операция занимает от 15 до 40 минут в зависимости от хирургической ситуации - наличия спаек, количества венозных стволов и т.д.
Рецидивы после этой операции встречаются в 0-8% случаев.
IV. Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия.
Методика операции предусматривает выполнение операции в забрюшинном пространстве через минидоступ, что исключает риски чрезбрюшинного доступа при сохранении его преимуществ: использование эндоскопической техники с оптическим увеличением и постоянный визуальный контроль во время операции. Преимуществом этого вида хирургического лечения варикоцеле является:
• малая травматичность и непродолжительность операции
• возможность выполнения операции с минимальным обезболиванием
• легкое течение послеоперационного периода
• сокращение сроков пребывания больного в стационаре и периода реабилитации, в сравнении с обычными способами лечения
• практически отсутствие послеоперационных осложнений
• отличный косметический результат операции.
Длина послеоперационного рубца после таких операций не превышает 1,5-2 см. Для примера, при лапароскопической методике лигирования яичковой вены через отдельные проколы остаются, как правило, три послеоперационных рубца, которые превосходят по длине рубец после ретроперинеоскопической варикоцелэктомии.
Эндоваскулярные хирургические вмешательства под рентгенологическим контролем.
Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле - эндоваскулярный метод, который имеет несколько разновидностей: эмболизация или склеротерапия яичковой вены.
Эта операция делается через прокол крупной вены на бедре - бедренной вены. Через этот прокол в вену вводят длинный гибкий инструмент - катетер, и под контролем рентгена им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены. Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. Еще одним вариантом эндоваскулярной терапии является введение в вену склерозирующих лекарств (вызывающих прекращение кровотока по сосуду).
Техника операции.
Катетер введен в левую почечную вену.
2. Катетер
3. Видимая часть контура нижней полой вены
4. Позвоночник
Через прокол крупной бедренной вены вводят длинный гибкий инструмент – катетер, далее им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены.
Контрастировался верхний отдел левой яичковой вены, которая соединяется с левой почечной веной.
2. Катетер.
3. Левая почечная вена.
1. Левая тестикулярная (яичковая) вена
2. Кости таза
3. Лонное сочленение (область лобка)
Вена левого яичка на уровне мошонки.
2. Клубок извитых вен вокруг левого яичка
3. Рентгеновская тень полового члена
4. Рентгеновская тень мошонки (зона правого яичка)
5. Лонное сочленение (область лобка)
6. Кости таза
Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. В процессе операции на экране аппарата можно видеть вены яичка на всем протяжении - от левой почечной вены до самого яичка. Рецидивы после этой операции встречаются в 2-21% случаев.
Результаты лечения варикоцеле
Результаты оперативного лечения варикоцеле при квалифицированном выполнении хорошие. При операции, выполненной лапароскопическим или эндоваскулярным методами, в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах в послеоперационном периоде. Ему можно ходить вечером в день операции. Большую часть пациентов можно отпустить домой в тот же вечер, или на следующий день. Нормальная активность пациента восстанавливается на 2 день. Уменьшение или исчезновение варикоцеле часто отмечается в первые сутки после операции. Однако окончательно лечебный эффект по исчезновению расширенных вен проявляется через 3-6 месяцев.
Как и любая операция, операция по поводу варикоцеле имеет свои отрицательные стороны. В основном, это неэффективность операции, когда лечебный эффект не наступает; либо возникает рецидив заболевания. По мнению большинства авторов, которые детально изучали проблему рецидива варикоцеле, основной причиной такой ситуации является наличие дополнительных коммуникативных вен, соединяющих лозовидное сплетение с другими крупными венами:
1. Сообщение лозовидного сплетения с наружной подвздошной веной.
2. Наличие дополнительных мелких венозных коллатералей яичковой вены, которые сохраняются во время операции вследствие недостаточной визуализации, а в отдаленный послеоперационный период расширяются и вызывают рецидив варикоцеле
3. Нарушение венозного оттока по системе кремастерной вены.
Во всех этих ситуациях преимущество имеют эндоваскулярные и эндоскопические операции, которые позволяют одновременно блокировать как яичковые и кремастерные вены, так и илеосперматический венозный сброс.
Профилактика варикоцеле
Для уменьшения расширения вен семенного канатика иногда достаточно устранения застойных явлений в органах малого таза (нормализация стула, исключение длительного физического напряжения, регулирование половой жизни, исключение алкоголя и т.д.).
В результате проведения этих мероприятий в ряде случаев варикоцеле уменьшается или перестает прогрессировать.
